袁长津谈常见病防治经验:辨明表里虚实 清肠行气导滞 治痢疾
中国中医药报 2009-07-27
痢疾是常见肠道传染病。临床以发热、腹痛、腹泻、里急后重及大便呈赤白黏冻或脓血为主要临床表现，大便常规检查有脓细胞及红细胞、白细胞。本病一年四季可发病，以夏季为多。人群普遍易感染，以儿童和青壮年患病多见。本病中医学也称“痢疾”，中医古籍中“肠澼”、“滞下”及“下利”等证亦与本病相似，多与外感时邪和饮食不节有关。
辨治方药
辨治痢疾，一般分为表里合病、湿热蕴结、热毒炽盛、寒湿困脾、正虚久痢等证型，可分别选用葛根芩连汤、芍药汤、白头翁汤、胃苓汤、连理汤等方药治之。但从临床实际来看，痢疾一病，热证多，寒证少，好发于夏秋之际；多因暑季湿热交蒸，易滋酿疫毒秽浊之邪，污染食物和饮水，经口侵入机体，蕴结肠中，阻碍肠腑气机，损伤肠腑脂膜及血络，而成痢疾。若下痢久治不愈，腑病及脏，伤及脾肾，则易形成正虚久痢。因此，临床主要以如下3型为多见：
1.表里合病：发热或发热恶寒，或头身疼痛，腹泻如稀水样便，夹杂脓血，舌红苔黄，脉数。治宜解表清里，予葛根芩连汤加减。
基本方药：葛根30克，黄芩12克，黄连9克，鲜马齿苋60克（干品20克），甘草6克。方中葛根解表清热、升清止泻。黄芩、黄连清热燥湿解毒；马齿苋清热凉血止痢；甘草和中缓急。
临床辨证加减：寒热往来者，加柴胡、法半夏；腹胀后重明显者，加厚朴、槟榔；热毒重而脓血便著者，选加加白头翁、黄柏、穿心莲等；腹痛者，加白芍、木香。
2.湿热蕴结：症见腹痛，下痢赤白脓血，大便次数频多，里急后重明显，肛门灼热，小便短赤，或伴有发热，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜清利湿热，调气行血；予芍药汤加减。
基本方药：芍药、炒山楂各15克，黄芩、黄连各9克，大黄、槟榔、木香各6克，肉桂、炙甘草各3克。此为成人一日剂量，儿童酌减。方中黄连、黄芩、大黄，清热燥湿、通腑导滞；芍药、山楂、肉桂，活血以治脓血、缓急以治腹痛；木香、槟榔，行气导滞以除后重；甘草调和诸药。
芍药汤原方为金代大医家刘完素之方，完素辨治痢疾曾提出“后重则宜下，腹痛则宜和，身重则除湿，脉弦则去风，行血则便脓自愈，和气则后重自除。”芍药汤的选药组方，即符合这一基本法则。
临床辨证加减：热偏重者，痢下赤多白少，或纯下赤痢，选加白头翁、马齿苋、黄柏、丹皮；湿重者，痢下白多赤少，腹胀后重较著，选加厚朴、藿香、苍术、薏苡仁等；小便短赤明显者，加滑石、车前草、山栀、白茅根等；若患者体质壮实，见腹胀痛拒按，便频量少，后重较重者，初用本方时，可加重大黄用量（10~15克），并宜后下，以加大通腑泄热、导滞排毒的作用；若口干少津、舌红无苔等阴虚见证明显者，选加生地、怀山药、麦冬、沙参等。
此外，可供辨证选用的中成药有：香连丸，穿心莲片、乌梅丸、枳实导滞丸等。
3.正虚久痢：下痢时发时止，发作时大便日数次不等，呈赤白黏冻状，腹痛后重；不发时倦怠乏力，食欲不振，腹胀或隐痛，舌淡苔薄白，脉濡细或虚数。治宜健脾温中，佐以清肠理气，予连理汤加减。
基本方药：党参、土炒白术、茯苓各12克，干姜9克，黄连、木香、炙甘草各6克。方中党参、白术、茯苓、炙甘草、干姜，健脾益气，温中利湿；黄连清热燥湿，解毒厚肠；木香行气醒胃。这里还得说明：使用本方，白术虚土炒去油，不可生用；若用沸水冲泡灶心土后静置，取其澄清之水煎药则疗效更佳。
临床辨证加减：湿热之象明显者，干姜减为5克左右，选加白头翁、马齿苋、蒲公英、黄柏等；偏于寒湿者，加炒苍术、炒厚朴、草果仁以温化寒湿；腹痛后重明显者，选加芍药、槟榔、薤白、枳实等，以和血行气、散结导滞；平时腹泻频发，饮食不进者，加炒山药、煨葛根、炒山楂、石莲肉、砂仁等，以健脾止泻、开胃消食；久痢肾虚者，选加肉豆蔻、补骨脂、五味子等；经检查有阿米巴痢者，可每次用鸦胆子仁5粒，桂圆肉包裹后，用本方汤药送服。
这里，还值得特别提醒的是，“急性中毒性痢疾”是一种急、危、重病，要引起高度警惕，特别是农村儿童，往往初起时并没有明显的下痢症候，只是出现发热、烦躁不安、面色苍白、四肢发凉、抽搐，或昏睡不醒、神情呆滞、眼眶凹陷等，需急送医院诊疗，不可延误。
验案举隅
胡某，男，22岁，农民。夏夜突患下痢腹痛，仅约3小时即下痢十余次，赤白兼有，里急后重，窘迫难下，腹痛难忍，号叫不已。其父急来邀余出诊，查：头颈汗出，皮肤灼热、下腹胀痛拒按，舌红苔黄，脉数有力。速予针刺合谷、中枢、足三里、阳陵泉，均用泻法，针后腹痛显著减轻；遂以芍药、葛根、炒山楂各15克，大黄12克（另包后下），黄芩、黄连、槟榔各9克，木香、炙甘草各6克，新鲜马齿苋60克，嘱连夜煎服2次。第二天复诊，谓当夜服药后，即畅下黏液便2次，腹痛全止，便次显减，口烦渴，舌红苔薄黄而干，予前方中减大黄、黄连用量，去葛根、槟榔，加生地、怀山药、蒲公英，续服3剂后即痊愈。
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预防与调护：
1.搞好环境卫生，加强饮食、饮水、粪便管理。
2.讲究个人卫生，不喝生水，不吃腐烂不洁的食物，养成饭前便后洗手的卫生习惯。
3.早期发现带菌者和患者，尽早治疗，彻底治疗；对从事饮食业者及幼托工作者，应定期做大便培养。
4.急性菌痢患者宜节制饮食，可饮用适量经煮熟的流质饮食，并用新鲜马齿苋、条状湖藕等炖煮的汤汁做饮料；或短期禁食。
5.慢性菌痢者的治疗时，应避免过度劳累，夏季注意勿贪凉受寒，勿食生冷饮食。
