祛痰 化瘀 通心脉治冠心病心绞痛
中国中医药报 2009-11-06
冠状动脉硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病之统称，简称冠心病。冠心病分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死五型。心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其临床特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢尺侧，常发生于劳累与情绪激动时。本病临床又分为稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛两类，前者一般胸痛持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后可消失；后者多为前者的病情发展，一个月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长，其进展为心肌梗死的危险性增大。冠心病心绞痛的发病多在40岁以上的人群，男性患者多于女性，劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。本病属于中医“胸痹”、“心痛”等范畴，现已规范称“胸痹（心痛）”。
辨治方药
《金匮要略》把胸痹的病机概括为“阳微阴弦”。后世医家多把“阳微”释为证虚，主要是胸（心）阳不足；“阴弦”释为邪实，主要是寒凝、痰浊痹阻胸（心）阳。
目前，中医对本病的辨证论治，多主张从本虚和标实两方面分论：以标实为主者，一般分为寒凝心脉、气滞心胸、痰浊内闭、瘀血痹阻等型，分别选用当归四逆汤、柴胡疏肝散、瓜蒌白酒半夏汤、血府逐瘀汤等方加减治疗；以本虚为主者，一般分为心气不足、心阴亏损、心阳不振等型，分别选用保元汤合甘麦大枣汤、天王补心丹、参附桂枝甘草汤等方加减治疗。
从临床诊疗实际来看，本病的病位在心，心主血脉，故其主要病机当为心脉痹阻。心脉何以痹阻？虽与心虚（包括气、血、阴阳诸虚）不无关系，但既然心脉已然痹阻而出现胸痹心痛，则痰浊和（或）血瘀痹阻心脉则多为其主要的病机。因此临床辨治本病多从痰、瘀立法，兼顾本虚，以通为主，或通补兼施。此外，痰瘀相关，同源互化，临床辨治，往往很难划分，也需分辨主次而兼顾之。
痰阻心脉
胸闷重而兼心痛，痰多气短，遇阴雨天易发作，嗜困乏力，或睡眠不宁，舌质淡苔白腻或白滑，脉滑或结。治宜祛痰化浊通心脉，选用温胆汤加减。
基本方药：法半夏、陈皮、竹茹、菖蒲、郁金10克，茯苓15克，炒枳实6克，炙甘草5克。本方用温胆汤去生姜，祛痰化浊、行气和中为基础，参考《蒲辅周医案》及邓铁涛的临床经验，两位名家均喜用该方加减治疗冠心病心绞痛。本方加入石菖蒲以助豁痰化湿之效，郁金以增行气活血之功，且两药均主入心而以通心开窍见长。
临床辨证加减：气虚明显者，选加党参、太子参、红参，兼心阳不振而见有心悸、眩晕、畏冷肢凉等症者，再选加桂枝、白术、干姜、附子等，并宜去竹茹；见气阴两虚证者，加太子参、麦冬、五味子；痰热重或便秘者，加全瓜蒌、黄连；兼瘀血证者，选加五灵脂、蒲黄、三七、川芎等，或合丹参饮（丹参、檀香、砂仁）；失眠，加酸枣仁、夜交藤；体肥胖或血脂高者，选加山楂、草决明、泽泻等；头晕或血压高者，选加夏枯草、钩藤、天麻等。
瘀阻心脉
心胸疼痛较著，如刺如绞，或心痛彻背，或痛引肩颈，伴有胸闷，日久不愈，舌质暗或青紫或有瘀斑，脉弦涩或结代。治宜活血化瘀，通脉止痛，主以血府逐瘀汤加减。
基本方药：柴胡、枳壳、川芎、桃仁、红花、郁金各10克，当归、赤芍各12克，生地、瓜蒌各15克，炙甘草5克。本方以血府逐瘀汤去桔梗、牛膝，即桃红四物汤合四逆散加味。方中以桃红四物汤活血化瘀为主；以四逆散行气解郁为辅；加瓜蒌化痰散结以开胸痹，郁金行气活血以散郁结，共为佐使。
临床辨证加减：心悸肢凉者，加桂枝、茯神；头痛，选加羌活、白僵蚕、细辛等；气血亏虚者，选加加黄芪、党参、鸡血藤等；若痛剧而见四肢不温，冷汗出等症，可予冠心苏合丸1～2丸；可参考前方辨证加减法。
验案举隅
蔡某，男，68岁，2006年8月初诊。患心前区间歇发作疼痛及压迫感6年，曾数次经湘雅医院做心电图等检查，诊断为冠心病、心绞痛，长期随身带着硝酸甘油片以备用。近1月左右，胸痛发作加频加重，几乎每天都需含服硝酸甘油片方能缓解。刻诊：持续胸隐痛牵及肩颈僵痛不适，剧时如针刺或有压榨难受的感觉，食纳及二便均可，体稍肥胖，舌质紫暗，苔薄白润，脉缓涩。辨属瘀阻心脉，予血府逐瘀汤加减：柴胡、枳壳、川芎、桃仁、郁金各10克，当归、生地、赤芍各12克，全瓜蒌各15克，红花、炙甘草各6克。服药7剂后复诊：胸痛稍有缓解，胸痛胸闷一天中仍时有加重，需服硝酸甘油片方能缓解，脉舌同前，细辨之，患者手指发凉，尚有时发心悸、头晕等症，结合脉舌，前方中红花用10克，并加桂枝8克、茯神15克，续服7剂。第三次来诊时，胸痛已显著缓解，近3天已不需服硝酸甘油片。续予二诊方加减继续服用一个月左右，（后面的方药中，先后选加的方药有生脉散及黄芪、丹参等）胸痛完全消失，随访至今未见明显复发。
预防与调护
1.戒烟、限酒、控制饮食、有计划的适当运动（运动量不宜过大，特别是清晨）以预防高血脂、高血糖、肥胖等，可大幅降低动脉粥样硬化和冠心病发生的风险。
2.定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极有效地治疗高血压、糖尿病、高血脂症。
3.患者洗澡时应让家人知道，且不宜在饱餐或饥饿时进行，水温要适宜均衡，时间不宜过长，门不要反锁，以防发生意外。
4.警惕预防心肌梗死的发生。
