肛裂的扩肛治疗技术
中国中医药报 2009-11-18
肛裂是指发生在齿线以下肛管皮肤的全层裂开性溃疡，为感染性梭形溃疡面。排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常伴有便秘及便血。好发于肛门前、后正中部位。继续发展可形成哨兵痔、肛窦炎、肛门直肠周围脓肿、肛瘘。是肛肠科三大常见疾患之一。
肛裂的扩肛治疗技术是在局麻下行肛门后正中位扩肛，使溃疡裂口加深，术者手指粗细不同，但都以术者感觉后正中位肛管皮下组织有轻微断裂感为度。术毕效果检查，以两指末节可顺畅进入肛门为度(若用带刻度的测肛器测量，此时肛管直径应在4厘米)。如果肛裂发生在肛门的前位，亦应在后位扩肛即可治愈。肛裂合并哨兵痔、肛乳头肥大、皮下瘘管等，一并常规手术处理。若创面渗血点及活动性出血点要逐一结扎止血，创口放置凡士林纱条引流，以干棉球和纱布盖护，宽胶布加压固定。术后不禁食，不用抗生素。便后用3%生皮硝水熏洗坐浴，然后常规更换敷料至愈。
本疗法用于治疗肛裂具有痛苦小、损伤小、出血少、愈合快、复发率低等优点。
诊断标准
一期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性。
二期肛裂：反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物。
三期肛裂：溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物。上端邻近肛窦处肛乳头肥大；创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。
适应证
符合肛裂诊断标准，分期属于二期肛裂，中医辨证属于血热肠燥证，年龄18～65岁的患者。但实际上，据我们多年的临床研究观察，如果能够遵循本规范，肛裂扩肛法适用于各种年龄段、肛裂的各个分期和证型。
禁忌证
1．伴有哨兵痔、肥大性肛乳头、潜行瘘的肛裂患者；
2．伴有肛门直肠炎性病变或占位性病变的肛裂患者；
3．合并严重心脑血管疾病、血液病、糖尿病及肝、肾功能不正常者；
4．孕妇和哺乳期妇女；
5．精神病患者。
技术操作方法
一、器械准备
不使用特殊器械。
二、详细操作步骤
1．术前准备：术前应进行必要的理化检查，如血、尿、便常规、血凝、肝肾功能、胸透、心电图等。另外，应术前排净大小便，不必禁食。
2．操作方法：①麻醉：用1％利多卡因10毫升行局部环肛管麻醉。②体位：膀胱截石位或侧卧位。③常规检查：肛门镜检和直肠指检，排除直肠占位性病变、炎性病变，及肛裂合并哨兵痔、肥大性肛乳头、潜行瘘等。④纳肛：先以一手食指轻轻纳入肛内，待患者耐受后，再纳入中指，然后纳入另手食指及中指。注意：此时四指均以纳入中节为度。⑤扩肛：当四指中节均纳入肛内后，两手外旋分开，分别向肛门后外方用力，牵扯肛门后正中位。使溃疡裂口加深，深度达陈旧性溃疡的基底，长度不超过2厘米，以术者感觉后正中位肛管皮下组织有轻微断裂感为度。⑥如果肛裂发生在肛门的前位，亦应在后位扩肛即可治愈。⑦检验：术毕效果检查，以两指末节可顺畅进入肛门为度。行肛管直径测量。⑧止血包扎：创面渗血点及活动性出血点均要逐一结扎止血，创口内放置凡士林纱条，以干棉球和纱布包扎，宽胶布加压固定。
3．术后处理：术后不禁食，不用抗生素。便后用3％生皮硝热水熏洗坐浴，然后常规更换敷料至愈。
三、治疗时间及疗程
治疗时间系手术操作时间，一般10分钟左右完成。观察疗程：2周。
四、关键技术环节
扩肛：当四指中节均纳入肛内后，两手外旋分开，分别向肛门后外方用力，牵扯肛门后正中位。使溃疡裂口加深，深度达陈旧性溃疡的基底，长度不超过2 厘米，以术者感觉后正中位肛管皮下组织有轻微断裂感为度。
五、注意事项
1．防止盲目扩肛：是指扩肛时不在后位用力，却随意地在肛管四处用力，造成后位没有达到治疗标准，而其他部位却出现裂伤。
2．防止暴力扩肛：是指扩肛时不按规定的双指中节纳入为度，而是纳入更多手指过度扩肛或突然发力，造成肛门失禁或造成会阴撕裂伤。
六、可能的意外情况及处理方案
1．出血：术后出血多在术后24小时内发生，多与术中止血不充分有关。根据出血情况处理方法不同，创面渗血可采用压迫止血或创面外用凝血酶或云南白药，创面有活动性出血者需予以结扎。
2．肛门失禁：由于严重暴力扩肛，造成干便不能控制为Ⅲ度(破坏肛管直肠环)；稀便不能控制为Ⅱ度(破坏外括约肌全层)；肛门渗液为I度(破坏内括约肌全层及肛门皮肤感知区)。如能按操作规程扩肛，可避免发生。一旦发生，应按肛门失禁治疗原则治疗。
3．内痔脱出；由于盲目扩肛，扩肛手指向肛管四周牵拉过度，造成肛门括约肌一过性失禁，导致痔核脱出。如能按操作规程扩肛，可避免发生。一旦发生，可经换药、熏洗恢复。
4．肛周脓肿；由于暴力扩肛，造成肛窦撕裂，肛腺感染所致。如能按操作规程扩肛，可避免发生。一旦发生，应及时切开排脓。
5．肛瘘：原因同上，由于暴力扩肛，造成肛窦撕裂，肛腺感染导致肛周脓肿发生，继而发生肛瘘。如能按操作规程扩肛，可避免发生。一旦发生，可行肛瘘切开挂线术。
（国家中医药管理局适宜技术推广项目）
