经方治喘效快捷 方证辨识是关键
中国中医药报 2009-11-25
□ 冯学功 北京市中西医结合医院
卫生部中日友好医院冯世纶教授，师承经方大师胡希恕先生，考证了经方理论体系的形成，提出《伤寒论》属中医独特的经方理论体系。他专注于经方研究，善用经方治疗内、妇、儿、外科等病，药简而效彰。
我在跟随冯世纶教授学习过程中收获颇多。近期我参加北京援川医疗队，在四川什邡市中医院工作3个月。在这里我深刻体会到了经方的价值，所开处方每剂仅仅几元钱，最便宜的一剂不到1元，药虽便宜但效果良好，自感经方治病安全、有效、价廉。今将随冯世纶教授临证时所见医案整理一则。
倪某某，男，60岁。2009年2月23号初诊。咳喘反复发作3年，复发3天。
初诊：患者于3年前患咳喘，被诊为支气管哮喘，用西药解痉平喘后缓解。此后反复发作，用平喘药均有效。3天前咳喘又发，不能平卧，先后在多家医院用中西药物治疗，咳喘不能缓解。刻诊：喘咳重，咳甚则少腹拘挛疼痛，咯痰少，或见少量白黏痰，目胀头痛，口干苦多饮，大便日三行，能成形，小便调。舌淡红，苔白微剥，脉弦细。有银屑病病史50年。六经辨证为外邪里饮化热，证为太阳太阴阳明合病，属越婢丸合射干麻黄汤加苍术桑白皮汤方证。处方：
生麻黄10g，清半夏15g，苍术10g，紫苑10g，冬花10g，细辛6g，五味子15g，生石膏45g，桑白皮10g，炙甘草6g，大枣4枚，生姜15g。水煎服。
服药后45分钟，患者即喘憋大减，能平卧，不需吸氧。继续服药6剂，喘憋完全缓解，遂停药，此后半年咳喘未发。
二诊（2009年9月21日）：3天前因接触装饰用涂料诱发咳喘，因上次中药效果显著，遂照方自服，咳喘稍减，今日来诊。刻诊：咳喘胸闷，不能平卧，喉中有痰，咯之不出，咳甚则头痛，汗多，口干多饮，畏凉。舌淡红，苔白根腻，脉沉弦细。考虑外邪里饮化热，为太阳太阴阳明合病，属桂枝汤合半夏厚朴汤加桑白皮生石膏方证。处方：
桂枝10g，白芍10g，清半夏30g，厚朴10g，茯苓12g，炒苏子10g，桑白皮10g，生石膏45g，炙甘草6g，生姜3片，大枣4枚，水煎服，日1剂。
三诊（2009年9月28日）：服上方后咳喘明显减轻，已能平卧，喉中黏痰消失，无头痛，汗出少，仍有口干，心烦，原有银屑病有加重趋势，皮肤瘙痒重。舌尖红苔白，脉弦细。太阳阳明合病，属大青龙加生苡仁败酱草赤小豆当归白蒺藜荆芥防风汤证。处方：
炙麻黄15g，桂枝10g，杏仁10g，生石膏45g，荆芥10g，防风10g，生薏仁18g，败酱草18g，赤小豆15g，当归10g，白蒺藜15g，炙甘草6g，生姜15，大枣4枚，水煎服，日1剂。
按：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》载：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”指出饮热郁肺的肺胀症状和治法。“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”则论述了寒饮挟表邪咳逆上气的证治。本患者初次就诊时，既见痰浊内蕴咳痰喘症状，又见口苦口干多饮之热象，且最有特征性的症状是目涨显著，这与越婢加半夏汤方证所述“目如脱状”有吻合之处，遂以越婢加半夏汤合射干麻黄汤加减治之，收桴鼓之效。第二次发作时再服前方不效，六经辨证同属太阳太阴阳明合病，但具体的方证发生了变化。患者除咳痰喘外，又有畏凉，多汗，太阳表虚证存在，口干多饮，表明里饮有化热迹象。故以桂枝汤调和营卫，再以半夏厚朴汤化里饮，再加生石膏、桑白皮清热。方证对应，故再收佳效。三诊患者咳喘明显减轻，喉中黏痰消失，但皮肤瘙痒重，心烦，口干。皮肤瘙痒属湿在表明显，心烦，口干，为里热。太阳阳明合病，外寒里热，故表里同治，为大青龙加生苡仁败酱草赤小豆当归白蒺藜荆芥防风汤方证。同属表里合病，但因寒热不同，虚实有异，表现为方证不同，自然择方有别。经方方证辨识之妙，需从细微处着眼，由此可略见一斑。
