经跟距反弹固定器治疗跟骨关节内骨折
中国中医药报 2009-12-31
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60％，占全身骨折的2％，约75％为关节内骨折，20％～45％伴有跟骰关节损伤。因跟骨及周围解剖结构复杂，损伤机制复杂，多为粉碎骨折，加上局部软组织覆盖质量差，故治疗困难，且后遗症多，预后较差，致残率高达30％。经跟距反弹固定器为医用不锈钢材料制成的长柱体，内有供钢针滑动的十字槽。用其治疗跟骨关节内骨折，利用手法，经跟距穿针撬拨使骨折复位，斯氏针反弹固定，可有效控制骨折再移位，同时对抗跟腱对跟骨的牵拉作用，固定后即可活动，体现了中医骨伤科“动静结合，筋骨并重”的原则。
诊断标准
选择跟骨关节内骨折：骨折波及跟骨后关节面。
骨折分型及依据：①舌状骨折：跟骨骨折线经跟骨后关节面向后方走行，由跟骨结节后缘穿出；②关节压缩型骨折：跟骨骨折线经跟骨后关节面向后上方走行，由跟骨结节上缘穿出。
适应证
符合上述诊断标准者，年龄>18岁或跟骨骨骺已闭合的新鲜闭合性跟骨关节内骨折，尤其适合SandersⅡ型跟骨骨折。
禁忌证
1.陈旧性骨折。
2.合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病、糖尿病及精神病患者。
3.合并严重颅脑损伤者。
4.足跟部皮肤损伤，不适合用钢针撬拨、外固定器固定的病人。
技术操作方法
1.术前准备
术前必须拍摄跟骨的侧轴位X线片，必要时加行CT检查，明确骨折分型及病理病变情况，制定治疗计划，具体操作程序及要解决的问题。
2.器械准备
经跟距反弹固定器为医用不锈钢材料制成1.6厘米×1.6厘米×10厘米的长柱体，内有钢针滑动的十字槽。针锁3个，直径3.5毫米～4毫米斯氏针2～3枚。
经皮钳为不锈钢制作，与内固定材料钢板的材质相同。跟骨反弹器和经皮钳由河南省洛正医疗器械厂生产。
详细操作步骤
1.操作方法
麻醉：采用神经阻滞麻醉。
体位：患侧在上侧卧于透视台上，健肢屈髋屈膝各90°，患肢屈膝45°，以使小腿三头肌保持松弛。常规消毒铺巾。
2.复位固定方法
舌状骨折：在跟骨结节后缘中上1/3交界处用尖刀切纵形约0.4厘米小口。在C型臂电视X线机监视下，用1枚直径4毫米斯氏针，自跟骨结节沿跟骨纵轴方向向下约20°夹角向前下方钻入至骨折线处。术者一手四指及手掌置于患足背部，拇指置足底中部，握足前部跖屈；另一手四指持斯氏针近跟结节部，拇指亦置足底，斯氏针向下撬拨恢复跟骨结节关节角，同时两拇指向足背方向用力推顶恢复足弓高度，用力宜缓慢均匀，切禁粗暴，避免使原骨折加重，透视至复位满意。助手运用中医对挤手法，双手掌挤压跟骨内外侧，回纳外踝下突出的骨块，纠正横径增宽。助手握足于中立位，术者在跟腱止点上5厘米～7厘米处，将第2枚斯氏针(直径3.5毫米)经跟腱外侧由后向前，沿距骨纵轴钻入至距骨颈处。先将距骨轴位针固定于反弹固定器一端上，然后将跟骨轴位针置于反弹固定器十字槽内，反向加大两针之夹角(两针间皮肤无明显张力)，利用钢针的反向弹性变化所产生的牵张力恢复Boehler’s角至正常。双针固定后，有效控制了骨折的再移位，保持跟骨形态的最大恢复。若轴位向外成角、移位严重者，则采用3根针固定。跟骨轴位针应顺其成角方向进入，一般为向外突起成角，助手两拇指挤压外踝下的跟骨隆起向内，同时两手四指分别握住前足与针尾外旋矫正成角、移位；复位后不稳定者，再增加1枚斯氏针贯穿舌型骨块至跟骨前部，交叉固定，防止再移位，第3枚斯氏针钻入距骨内。包扎进针点，然后安装反弹固定器固定。
关节压缩型骨折：该类骨折除了常合并后距下关节面中心性压陷与跟结节上移的骨折移位外，还多伴有跟骨纵轴短缩，轴位向外突起成角，以及侧方错位。整复前术者先用经皮钳横向夹持跟骨结节，然后令助手1握持小腿下段，助手2握持前足，助手3握持经皮钳三方向行对抗牵引，经皮钳牵引方向为Boehler’s角恢复后跟骨纵轴的方向，使跟结节向后下移动，恢复足弓弧度与跟骨纵轴长度，并且在握持经皮钳牵引的同时，配合将经皮钳向床面平行下压的手法矫正侧方错位。若合并跟骨轴位向外成角，握持经皮钳者在牵引下抬高经皮钳尾部，变轴位成角为侧方移位，然后下压经皮钳，缩小跟骨的横径宽度达到满意复位。术者在足维持中立位下，自跟腱外侧，跟骨压陷关节面后侧折线处进针，撬起塌陷关节面。若外侧有塌陷的小关节面，经跟骨外侧用斯氏针撬起压陷的关节骨折块，使之恢复正常高度。然后分别将2枚斯氏针钻入跟、距骨内，跟骨轴位针在未越过骨折线前须向下撬压后将针钻入，以恢复Boehler’s角，同时支撑已复位的压陷关节面。然后运用中医对挤手法，双手掌挤压跟骨内外侧，回纳外踝下突出的骨块，纠正跟骨横径增宽。祛除经皮钳，包扎进针点，安装反弹固定器固定。对于合并跟骨结节粉碎压缩者，可用斯氏针向下撬拨复位，加针固定。
治疗时间及疗程
治疗时间为跟骨骨折后2周内，足跟基本消肿。
疗程：根据骨折愈合情况，外固定架固定6周左右，正复8周后患足部分负重，12周后完全负重。
注意事项
1.术前认真阅读X线片、CT片，从冠状面、矢状面、横断面三维空间判定骨折移位情况，准确分型。明确进针方向、位置，病人要求和要达到的目的。
2.术前常规消毒斯氏针、经皮钳，术中严格无菌操作，固定后注意两针间皮肤之间的张力，防止张力过大，皮肤坏死。经跟距反弹固定器固定后，进针处应无菌包扎密闭，定期换药。
可能的意外情况及处理方案
固定针松动：若跟骨粉碎严重，特别是跟骨前结节粉碎，可将跟骨斯氏针击至骰骨固定。若固定后发现松动，骨块移位，改用其他疗法。
Boehler’s角纠正不佳：可加针撬拨复位固定。
跟骨跟距关节面有局部塌陷的处理：加针撬拨局部塌陷骨块，跟骨外侧横行穿针固定其于载距突骨块上，防止其再塌陷。
跟骨横径增宽：若复位后跟骨外侧骨块继发外移，可手法挤压回纳骨块后用“U”型石膏托(约20层石膏绷带)固定，固定时应用手掌挤压跟骨外侧，塑出外踝外形，维持至石膏定形为止，石膏固定2周即可祛除，活动踝关节。
整复后处理
1.常规应用抗生素3～5天，针孔定期换药。
2.整复后即可进行踝关节及前足活动，促进关节功能恢复，并可下床扶拐活动。
3.整复后1周内、6周左右拍X线片检查骨折折复位及愈合情况。
4.康复期间注意检查锁钉有无松动，以免失去固定效果。D4
（国家中医药管理局适宜技术推广项目）
