中医狙击肾移植术后并发症
中国中医药报 2011-03-31
□ 卢子杰 江苏省中医院泌尿外科
目前肾移植是终末期肾功能衰竭患者最有效的治疗手段，临床已有越来越多的患者通过肾移植而恢复了健康。但肾移植术后仍可出现免疫抑制剂药物浓度低下、肾功能延迟恢复、肺部感染、红细胞增多症、疱疹病毒感染等并发症，临床若处理不好可严重影响移植肾肾功能恢复。近年来我们在肾移植术后并发症诊治方面进行了研究，发现配合中医治疗可明显改善肾移植患者的全身症状，提高生存质量，延缓慢性移植肾肾病的临床进展。
免疫抑制剂药物浓度低下
环孢素是肾移植术后最重要的抗排斥药物，由于受各种因素的影响，环孢素口服吸收个体差异很大，环孢素血浓度过高可引起药物中毒，过低则容易发生急性排斥反应而影响移植肾功能，甚至危及生命。因此，肾移植术后定期监测环孢素血浓度并维持其在一定范围内具有重要意义。对于环孢素血浓度低下，一般是增加环孢素剂量，但也有部分病人，加大药物剂量后血药浓度并没有提高，而药物毒性则比较明显，临床上处理较为棘手。
我们认为肾移植患者术前多为久病脾肾衰败，移植术后大部分患者可出现面色萎黄或苍白无华，面浮肢肿，身体瘦弱，神疲乏力，恶心呕吐，口淡无味，食少便溏，脘腹胀大，舌淡，苔白腻，脉沉细等脾胃虚弱之象。而脾胃虚弱患者常伴有环孢素血浓度低下，此类患者治疗首先应当健脾益气，常用参苓白术散加减治疗，药用党参、白术、云苓、山药、白扁豆、莲子、薏苡仁、陈皮、木香、山楂、炙甘草等。经过中医治疗后，患者脾胃虚弱之象逐渐改善，环孢素血药浓度也随之升高。
肾功能延迟恢复
肾功能延迟恢复是肾移植术后常见并发症，证见无尿或少尿，面浮肢肿，腹胀，神疲乏力，恶心纳呆，舌淡，苔白厚，脉滑等。实验室检查可见血肌酐、尿素氮进行性升高，彩超显示移植肾血供丰富，血管阻力指数多为正常。
中医认为肾为先天之本，脾为后天之本，脾阳根于肾阳，脾肾两脏在水液代谢中起着重要的作用：脾接受胃肠输送来的津液，将其输向全身各脏腑，肾中的精气是推动整个水液代谢的物质基础，肾中精气失于充养，气损及阳，脾肾两虚，影响了水液的代谢则导致水湿内停，治疗必须脾肾双补，临床常选用附子理中丸、补中益气汤、参苓白术散等加减治疗，偏肾阳虚以附片为主药，偏脾阳虚选炮姜、吴茱萸为主药，配合用肉桂、补骨脂、益智仁等脾肾双补，对于肾功能延迟恢复患者，可明显缩短无尿期或少尿期，有利于移植肾功能的恢复。
肺部感染
随着新型的抗菌药物及抗真菌、抗病毒药物的应用，肾移植后肺部感染的发生率已显著下降，但其仍是肾移植后的主要并发症和死亡原因之一，临床上术后约3个月是感染的高发阶段。近年来我们采用中医药辨证治疗肾移植术后肺部感染患者，发现中医药在有效控制临床症状、减轻激素不良反应及提高机体免疫功能、降低病死率等方面均有明显的临床疗效。
在肾移植术后肺部感染发病急性期，表现多以邪气亢盛为主，治疗当“急则治其标”，以清热、解毒、活血为基本治则，以白虎汤为主方。若咳嗽明显者加陈皮、川贝母；气喘明显者加苏子、紫菀；痰多者加法半夏、制南星；大便干结者加桃仁、大黄；口渴者加沙参、石斛、麦冬；腹胀者加青皮、枳壳、延胡索、香附；气短、乏力者加黄芪、党参；尿少、浮肿者加瞿麦、车前子、猪苓、茯苓等。
恢复期则以正气亏虚为主，且多伴有余邪稽留，故治疗当“缓则治其本”，以补肾养阴润肺为主，以青蒿鳖甲汤合沙参麦冬汤为主方。若久咳者加百合；咯吐黄痰者加黄芩、鱼腥草；虚热甚者加银柴胡、胡黄连；盗汗者加浮小麦、碧桃干、糯稻根等。
红细胞增多症
红细胞增多症在肾移植术后比较常见，如果长期得不到纠正，容易导致血栓形成，影响移植肾功能。西医治疗多采用放血疗法、服用茶碱类药物和血管紧张素转化酶抑制剂类药物，但临床疗效欠佳。
此类患者临床症见形体肥胖，面色晦黯，皮肤紫纹或痤疮较多，皮肤紫癜，耳红目赤，尿黄便结，舌暗红或有瘀斑、瘀点，苔黄而干，脉弦数。证属瘀热互结于内。治宜活血化瘀，清热凉血。方选桃红四物汤、犀角地黄汤加减，药用桃仁、红花、生地黄、赤芍、川芎、牡丹皮、玄参、麦冬、大黄、白花蛇舌草、甘草等，临床可用水牛角代替犀角，用量常用至60~120克。大多数患者经中医治疗后，临床症状好转，全血细胞数和血红蛋白降低至正常水平，血液高黏滞状态亦得到明显改善。
带状疱疹病毒感染
肾移植术后由于抗排异药物的大量使用，机体免疫功能低下，极易合并病毒感染。其中带状疱疹是最常见的病毒感染，该类病毒感染后虽不会引起非常严重的后果，但如果处理不当，也会增加患者痛苦，遗留疼痛等后遗症，甚至可能合并多重感染而影响移植肾功能恢复，应引起临床高度重视。
临床症见皮肤成簇水疱，水疱大小不一，疱壁紧张，疱液透明，疱间皮肤正常，皮疹沿周围神经走形分布。多见于腰胁部，疼痛剧烈，可伴有轻中度发热、身体不适、食欲不振、口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数等症。中医认为本病是因正气不足，感受湿热毒邪，致肝经所循之处湿热交蒸，热不得外越，湿不得下泻，湿热与郁热蒸于肌肤而成，治疗应急则治标，以清肝泻火，解毒利湿为法，方选龙胆泻肝汤加减，药用龙胆草、车前子、通草、黄柏、柴胡、黄芩、板蓝根、茵陈、栀子、泽泻。疼痛明显者加延胡索、乳香、没药等。此外亦可配合外治法，如水疱未破者，用二味拔毒散、玉露膏、双柏散、三黄洗剂等外搽，水疱破后，用黄连膏、四黄膏或青黛膏外涂，若水疱不破或水疱较大者，可用三棱针刺破，使疱液流出，以减轻胀痛不适感。中医内服外治肾移植术后带状疱疹，在缓解症状、缩短疗程、减少并发症等方面疗效显著。
