处方槲叶脉2两半（炙，锉），地榆2两（锉），阿胶（炒令燥）1两，青竹茹1两。
制法上为粗末。
功能主治妇人经血不得止。
用法用量每服3钱匕，水1盏，煎7分，去滓温服，日2夜1。
摘录《圣济总录》卷一五二
