医保联姻的“四赢”愿景 互动发展资源实现共享
2006-01-19
我国发展健康保险市场潜力巨大。在13亿人口中，目前能享受到社会基本医疗健康保险的只有1亿多人。随着生活水平的提高，人们对健康保险的愿望越来越强烈。日前在京召开的“健康管理与健康保险高层论坛”上，专家们认为，普通群众对于商业医疗保险需求量很大，但后者的发展并不顺利，根本出路之一是在市场运作的基础上，尽快促使保险公司与医院携起手来，建立互利互惠的合作机制。
健康保险体系不“健康”
在我国，尽管商业医疗保险还存在着诸多不完善之处，但由于社会基本医疗保险覆盖率很低，保障也不全面，老百姓不得不转而考虑商业医疗保险。一项调查显示，我国已有28.3%的城市居民将商业健康保险列为首选，其比例超过养老保险、人寿保险和人身意外伤害保险。有57.3%的被调查者表示，在参加社会统筹医疗保险之外，还应购买一些商业医疗保险。
目前我国有资格经营商业医疗保险的保险公司超过60家，共开发出300多个险种。但从总体来看，我国健康保险与国民经济和社会发展的要求还不适应。首都经贸大学金融系教授庹国柱、中国保险监督管理委员会人身险部段家喜分析认为：
第一，社会基本医疗保险保障水平与商业健康保险发展空间失衡。以北京市为例，社会基本医疗保险起付线为1300元，医疗费用封顶线为5万元，并对大额费用建立了大额医疗费互助制度，在一个年度内累计支付最高数额为10万元。而健康保险存在道德风险问题和费用控制问题，这给商业保险公司留下的发展空间很小，使其在整个健康保险体系中的作用难以发挥。
第二，政府在健康保险体系中的“越位”与“缺位”。政府的越位主要表现在，大部分地区在社会基本医疗保险的层面上又举办形式不同的补充健康保险，如北京的大额互助健康保险、上海的地方附加健康保险等。这种由社保部门通过强制参保、以基本医疗保险的方式来经营的补充健康保险，从体制上很难判定其是否属于营利性。如果说补充健康保险举办的目的在于营利，则有悖于政府的职能；如果说是非营利性，则无异于社会基本医疗保险在量上的扩张，导致资金管理困难和政府部门人力成本加大。
“缺位”主要表现在覆盖面太窄和支持力度不足。社会基本医疗保险的覆盖人群仅为城镇用人单位职工，目前我国就业人员7.5亿左右，其中城镇职工为1亿多人。基本保险制度实际覆盖人群只占就业总人数的13%左右，还有大量人群未被社会基本医疗保险覆盖。
第三，市场在健康保险体系的作用未得到充分发挥。2004年我国商业健康险业务累计保费收入为259.9亿元，同比增长7.42%。截至2005年8月，我国商业健康险保费收入已达206亿元人民币，比前一年同期增长了19%。同国际水平相比，我们的差距不小。即使与国际上以社会健康保险为主、商业健康险为辅的发达国家相比，我们在保险的深度与密度方面的差距也很大。社会基本医疗保险覆盖面达90%以上的德国，1996年商业健康保险收入约合人民币1690亿元，占国民生产总值的1%，年人均支付健康保险费折合人民币2100元。这一差距同时也意味着我国商业健康保险具有广阔的发展前景。
北京朝阳医院医院管理研究室主任刘燕翌坦言，在我国，保险公司与医院分属两个不同的利益实体，保险公司不能有效监控医疗行为的必要性和合理性,保险公司即使发现某些医疗机构行为不规范，也不能对医院有任何制约，从而难以控制医疗风险。尽管我国商业医疗保险市场大潜力巨大，但出于对医疗风险的忧虑，保险公司不敢在这个充满风险的市场中冒进。资料显示，目前商业保险公司开展的健康保险业务中，有近1/3的险种是亏损的，个别险种赔付率很高。而另一方面，现在多数三甲医院并不缺乏患者，所以合作动力不足。
互动发展资源共享
中国商业医疗保险市场潜力有多大？据业内权威人士预测，到2008年我国商业医疗保险市场规模有望达到1500亿~3000亿元，仅占人身保险业务的8.07％。从社会基本医疗保险的具体实践看，社会基本医疗保险与商业医疗保险互动具有很强的可操作性，尤其在资源的互补和共享上具有明显的优势。
广西柳州市劳动和社会保障局刘芳对此感触颇深。她说，社会基本医疗保险制度的建立，为商业医疗保险的发展培育了庞大的市场。目前，我国社会基本医疗保险参保人员已超过1亿人，全国98%的地市建立了社会基本医疗保险制度。实施城镇职工社会基本医疗保险制度改革，不仅彻底改变了在我国实行了近半个世纪的公费劳保制度,而且对于改变人们医疗消费观念发挥了重要作用。医疗消费观念的转变，在客观上为发展商业医疗保险培育了市场消费群体。有资料表明，我国人群中符合世界卫生组织健康标准者仅占10%左右，患各种疾病者约占25%，而处于亚健康状态者却占65%左右。
商业医疗保险可充分借助社会基本医疗保险的管理平台完善自己的管理。医疗保险数据是医疗保险的定价基础，是商业医疗保险专业化经营的基石。商业医疗保险要做好医疗保险的经营管理，应对参与相关各方的道德风险，必须掌握医疗保险数据，了解参保人的治疗信息，在一定条件下还需了解医疗服务的过程，这是商业医疗保险在市场经营模式下，无法越过的鸿沟，而这一问题只有社会基本医疗保险才能解决。几年来，在各级政府的努力下，各级社会基本医疗保险统筹单位已初步建立起了比较完善的计算机管理系统、服务管理系统、监督防控体系等，并积累了宝贵的经验和数据。
社会基本医疗保险可借助商业医疗保险比较完善的营销网络谋求更大的发展。同样，由于多年的经营积累，商业医疗保险建立了自己比较完善的营销服务网络。研究表明，由于保险因子的作用，商业健康保险人群住院率714.4/万人口，高出社会人群439.2%/万人口住院率，能为医院带来大量商机。社会基本医疗保险与商业医疗保险互动后，前者可借助后者现有的网络完善自己的管理。社会基本医疗保险与商业医疗保险互动合作，就能充分实现资源共享。
专家提出医、保联姻模式
事实上，商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分，也是医疗卫生系统的重要筹资渠道和外部管理手段。没有商业健康保险的积极参与，则无法建立完善的医疗保障体系。华东师范大学商学院副教授、亚太地区风险与保险学会会员周洁卿通过分析研究，提出我国发展健康保险必须走医、保专业化合作之路。她认为可以考虑采取以下合作模式：
首先，充分发挥市场在健康保险体系中的作用，健康保险需要得到国家立法、税收等方面的支持。国家应当明确商业健康保险的法律地位、税收政策，划清社保和商保的界限。如德国法律规定，补充医疗保险必须由商业保险公司提供，社会医疗保险组织不得提供补充医疗保险，因此，尽管德国社会医疗保险覆盖人群达全国人口的90%，但商业医疗保险仍十分发达。
其次，由保监会代表一家或多家保险公司同医疗机构签署协议。内容包括：杜绝冒名就诊患者；控制患者医疗服务费用；提高诊断率与治愈率；共同监管相互配合。建立起利益共享、风险共担的制约机制，从而创造国家、保险公司、医疗机构、保户“四嬴”的局面：国家解决了医改带来的重大疾病无保障的难题，保险公司卸去了医疗费用无法控制的隐患，医院在医改冲击后找到了一个新的利润增长点，保户获得了一份实在的健康保险。
再次，以收购或参与股权形式介入医院管理。保险公司应努力以一家或多家保险公司联合收购或参与股权形式，介入健康保险定点医院，共同参与管理。被收购的医疗机构等级以区级医院为宜，这类医院规模适中、设备齐全、人员配套，医疗水平能够满足常规疾病治疗的需要，收购这类的医院比新建一所医院既省事又便于管理。
第四，有条件的保险公司可在社区内建立简易的保健诊所。投保健康保险的客户随时得到医疗咨询、保健服务，有病治病，无病防病，小病不出社区，这样会吸引更多居民参加健康保险，这有利于分散健康保险的风险。
最后，完善激励措施，合理分配利益。在市场经济条件下，保险公司与医疗机构合作成功与否，关键的因素是利益分配。保险公司为促进业务发展，对医疗机构进行有效的激励尤为重要，但激励的措施不应该是短期行为，激励对象既要考虑医疗机构总体，又要落实到基层。
有关人士透露，为加强“医”、“保”之间的专业合作，中国保险行业协会寿险工作委员会受中国保险监督管理委员会人身保险监管部的委托，牵头起草《商业保险公司定点医院的管理办法》（以下简称《办法》）。为使《办法》更切合实际市场情况，日前，中国保险行业协会成立了由保监会、太平洋寿险、平安寿险、新华人寿、泰康人寿组成的联合调研小组赴江苏南京、山东淄博、四川成都、湖北武汉进行调研。这是中国保险行业协会自成立以来，第一次成立由各保险公司参加的联合调研组对专题问题进行调研。
与此同时，为促进健康保险的发展，规范健康保险的经营，保护健康保险活动当事人的合法权益，由中国保险监督管理委员会颁布的《健康保险管理办法》，将于2006年7月1日正式施行。
