中国医疗体制改革究竟应该怎么改？
2006-03-20
２００５年夏天，由一份研究报告引发了一轮关于中国医改的大讨论；在３月１８日上午的“中国发展高层论坛２００６年会”预备会上，“完善公共卫生和医疗服务体系”的话题也让来自各方的国内外嘉宾就中国医改方向展开了激烈而精彩的辩论。
辩论一：解决全民医疗卫生服务能否依靠国家增加投入？
专题一开场，国务院发展研究中心农村经济研究部部长韩俊就提出了“要在中国实行全民医疗该具备哪些方面的条件”的问题。
对此，世界卫生组织驻华代表贝汉卫首先发表了自己的观点。他认为，国家必须要让公民能够有机会获得最基本的服务，而不要靠公民自己的“口袋”去支付，“那样是不公平的，不仅不公平，而且对社会也不好，如果有传染病的人没钱去医院的话，那么这种传染病就会传染给更多的人，所以政府要确保，至少有一些基本的医疗服务是由政府出资的。”
对于政府这部分必须的出资该花在哪些方面，贝汉卫举了安全部分的例子：“比如说疫苗，目前在中国前线工作的人，他们８０％的工资是来自于医疗费，即使是公共领域也是５０％来自于医疗费。这部分就需要从政府开工资。我们觉得这些最基本的功能都得由政府保证，由政府出资，这样工作人员就不用从病人身上要钱，也就可以完成他们的职责。”
从贝汉卫的观点来看，要保证全民医疗，政府必须得出资一部分。来自于北京师范大学社会发展与公共政策研究所的教授顾昕也持类似观点，他认为医疗体制改革出现了很多问题的重要根源就在于医院搞市场化，而医院搞市场化的根本原因就是资金投入不足。
如何解决投入不足呢？顾昕的观点是，政府增加医疗卫生事业的投入是非常必要的，他举出两组数据来证明：横向，２００３年，中国公共卫生支出的水平（３０．５％）仅仅比低收入国家在１９９７－２０００年的平均水平（２７．１％）略高一点，同当时中低收入国家平均水平尚有一定距离，更不用说同发达国家相比；纵向，政府预算内卫生开支占财政总支出的比重自１９９２年以来逐年下滑，从１９９０年６．０７％下跌到２００２年的４．１２％。
尽管顾昕拿出了充分的数据说明，但国务院发展研究中心社会发展经济研究部副部长葛延风却不这么看。他认为中国虽然改革开放以来经济增长速度极为迅速，但总体仍属于低收入国家，所以即使中国把所有财富都用于卫生都无法达到发达国家的水平，“事实上，中国目前卫生支出占ＧＤＰ的比重已经达到５．６％左右，在发展中国家属于较高水平，再进一步增长的余地不大。因此，对中国来讲，医疗卫生体制改革的核心是资源分配问题。”
辩论二：资源不足的情况下投入重点是什么？医院还是医疗保障体系？
众所周知，中国面临着一个资源与需求的矛盾中，既然很难保证国家加大医疗卫生投入，那如何将有限的投入与资源分配到哪个部分才能达到最佳效果就成为一个必须考虑的问题。
葛延风强调，首先应该解决一个原则性问题：一定要合理的选择医疗卫生的干预重点和干预方式，而选择的惟一标准就是使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康结果。首先应当突出公共卫生服务，其次将医疗资源更多地集中于成本低、效益好的常见病和多发病诊疗，最后就是要注重选择价格低廉地适宜技术。“资源有限，我们要优先保障所有老百姓的最基本的健康权利，突出公共卫生服务，突出基本医疗服务。”
在这样一个问题上，顾昕与葛延风的观点基本一致。他不同意目前社会上关于政府追加对医院投入让医疗机构收入同业务量脱钩的呼声，他认为一旦脱钩会无法调动医护人员的积极性从而导致医疗服务质量和数量的下降，而且更为现实的是政府现有财力根本无法把所有医疗服务业包管起来。基于这些理由，顾昕认为医疗卫生投入的正确方式是投资于医疗保障体系。
对于这两位专家的观点，卫生部政策法规司副司长高卫中也表示赞同：“现在的实际情况是‘惠医’的政策，而不是‘惠民’的政策，所以下一步设计医疗改革的政策，应该是朝向最终目的，也就是为群众，特别是贫困群众提供合适的服务。”
尽管将投入重点放在医疗保障体系得到了很多认同，但会场上一位来自国务院发展研究中心的专家持不同意见。她指出，在中国的飞速发展中，医院并没有得到很好的发展，所以造成了医院患者排长队的现象，“如果我们政府这几年的投入真正是惠于医，那就不会由于医疗的紧缺，造成民众‘看病难’，说明医疗资源还是紧缺，所以要让老百姓‘看病易’，还得要加大医院的投入和建设，而且让医院的收入纳入正常的收入，因为投入太少，医疗人员肯定要想办法满足自己的需要，所以我们不能从一面说，政府对医院的建设和医疗人员基本的保障也要保证。”
辩论三：如何发展医疗保障体系？
对于医疗保障体系未来如何发展，专家们同样表达了各自不同的看法。
“我们的意见就是无论是在农村，还是在城市，都要强化社区卫生服务，这是实现人人享有基本卫生保健的基础，是必要条件。但是，它不是充分条件。因为即使有了一个完善的社区卫生服务机构和体系，如果不能够解决付费问题，仍然让老百姓自己付费，可能很多贫困地区的老百姓，他们的基本保障问题仍然得不到解决，所以一定要在强化社区卫生服务的同时，构建一个基本的保障体系，而构造这个体系按照中国目前的经济能力、财政能力以及事实上的卫生费用，经济上是没有问题的。”葛延风强调全民基本医疗保障体系，他认为中国有足够的经济能力来构建这个体系，“当然，全民保障不是保所有疾病，而是保基本健康是没有问题的，而且如果我们搞了这个问题，不光经济能力没有问题，潜在的经济效益、社会效益，以及政治效益都是非常非常大的。”
对于发展医疗保障体系，顾昕另有看法，他认为，全民医保基本上有两种方式建立：一种是由政府出钱；另一种是通过医疗保险的方式。他倾向于采取医疗保险的方式，也就是个人出部分保费，雇佣单位出一部分，国家也出一部分，三方分摊这个费用，建立全民医保的公共服务体系，“这样国家可以在不大量增加财政投入的情况下实现城市全民医保。”
