专家说医改：关键不在钱
2006-03-30
时下，不少人士都在为医改“把脉”，比较集中地把问题推到了医生、医院身上。笔者从一名老医生和老医院管理者的角度，按照问题的内在逻辑，一层层地剥开医改矛盾的所在。
10％和90％：哪个更重要
医疗卫生系统在社会医疗保障体系中，虽然地位、作用重要，但只是整个体系中一部分。医疗机构不仅要提供优质的医疗服务，还要肩负降低成本、减少浪费的责任。据测算，如果降低成本有效，医疗总费用将降低10％至15％左右，但其余85％至90％仍然需要全社会支付。
这就是说，医疗机构要把主要精力、目标、措施放在这10％至15％的成本控制上。我国卫生总投入较低与“看病贵”的反差，折射出的矛盾是社会医疗保障制度不完善。疾病风险没有分摊给社会大多数成员，没有实行“一人有难大家帮”的机制。单纯或主要采取压低医疗和医药费用的办法，意味着将要以牺牲服务水平、医学科技进步、民族医药发展为代价，这种方式值得商榷和深思。
以2003年为例，我国当年卫生总费用为6595亿元人民币，占GDP的5.6％，之后，国家对经济统计进行调整后，则占5％。其中用于医疗的总费用（除医学教育、科研、预防、管理费用外）按80％的比例粗算，为5276亿元人民币；以13亿人口计，年人均医疗费用为405.846元人民币。这个数字，在国际上算是较低的。
“全民医保”指日可待
实行“全民医保”方可根治“看病贵”，这一目标指日可待。之所以这么说，有数字可以证明。
以2003年为例，全社会用在医疗卫生上的花费已经支付了GDP的约5％，为6595亿元，年人均医疗费是408.465元。这表明我们已经具备了支付相当费用的能力，也是今后建立“全民基本医疗保险”（以下简称“全民医保”）的基本前提。
这笔按总额、按人均计算的费用，所提供的医疗服务到了何种程度呢？可以说，在医疗服务的高技术领域发达国家有什么我们就有什么，甚至某些领域超过了他们。但不足的是，在一些常规设施、人性化的医疗环境等方面还有待改进。就是说，我们用人均400多元的花费，达到了一些国家数千美金才能做到的事。主要原因是中国的医生、护士等人力成本极低，与欧美等发达国家相差悬殊。
需要指出的是：“全民或社会医疗保险”与全民免费医疗不是一个概念，不可以划等号。全民免费医疗是政府用税收支付国民的医疗费用，不过是全民医疗保险的一种形式。而以政府出面，依法规定，自政府、单位、企业或雇主到每个社会成员，都各自出一点资金，正是建立（包括医疗保险在内的）社会保障制度的经典原则和做法。
笔者认为，在中国建立“全民医保”绝不是空想，而且时机已经成熟。因为，我国经济发展的现状和潜力已经到了相当的程度，我国财政收入已逾3万亿元，民间存款达16万亿元。
由此可见，当下在中国要不要提出“全民医保”的目标，不是钱的问题，而是能不能真抓实干的问题。
合理筹措所需资金
说到底，医疗改革就是要把给老百姓看病必须花费的钱从不同的“存钱”之处筹集起来，管好用好，而且依法形成良性运行机制，这是改革的重中之重。为此，得从理论、政策、手段方面改变那种“迫使医院和医生从老百姓兜里直接掏钱”的思路和做法。
思路理清了，钱从哪里来？算一算就能明白。
1.政府拨款。2003年各级政府拨款占卫生总费用的17.2％，按其中80％用于医疗的比例，已达907.472亿元；加上实施农村新型合作医疗制度，中央和地方两级政府按全国9亿农民人均30元计，再增270亿元，总计1177.472亿元。
如前所述，我国国民经济GDP和国家财政收入都翻了几番，已经具备了以此为基数，以后适度增长的能力。建议以中央和地方政府卫生事业费为基础，建立中央和各地方两级“政府医疗扶助基金”，主要用于：对特困人群医疗费用的全部救助，对确有困难支付不起医疗费用人群的部分补贴，对无主病人救治欠费的减免等等。用于农村合作医疗的政府投入，也可以纳入该基金，单开户口、独立管理，两者结合起来使用。
2.继续扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面，使基本医疗保险的支付比例由现在的27.3％上升到30％或更多，与将要建立的“全民医保”衔接起来。
3.坚持实行合理的自费医疗。结合实际并参照国外的做法，享受全民医疗保险的个人，大致承担20％左右的医疗费，应该是人们可以承受又能抑制过度利用服务的程度。当然，对自费困难的人，要动用政府的和社会的救济、扶助机制或基金。
4.以医院为主体的医疗服务提供机构，在整个医疗保险体系中，充当消耗卫生资源的角色，故而总体规模、设备引进，必须依法进行规划并加以控制，争取节约10％至15％的医疗总费用。这就要求总体架构及运行要合理，要构建以社区卫生服务为基础，合理利用二三级医院，实行分级、双向转诊、分层次和有序的诊疗体系。内部运行机制要适当借鉴市场机制，发掘内涵，提高效率，降低成本。
5.政府主导，全社会努力，再筹集10％至26％（匡算一下在527.6亿元至1371亿元人民币之间的）资金。这部分资金看似尚无着落，但需要政府主导，拿出政策充分吸纳社会闲散资金也可发行医疗扶助有奖彩票，为医疗救助筹集资金。 吸纳社会资本向卫生事业的公益性投入，不属于为“全民医保”直接筹集资金的问题。但民营资本引进公共领域，在国际上已不是新鲜事，具有依法进行的“游戏规则”。
要双管齐下，在建立“全民医保”的同时，大力、充分发展各种形式、不同层次的商业性或补充医疗保险。实行全民医疗保险后，每个公民都可享受到基本医疗服务，但在服务上有较特殊要求者，如高档查体、住高档单人病房、选择自费医疗项目、自选医院、医生等等，就以另购的商业性补充医疗保险进行支付。
匡算我国医疗总费用，如果能达到以下比例，政府预算拨款17.2％至20％、社会支付27.3％至30％、个人负担占20％、医院节约10％至15％、其余占15％至26％，并制定出政策得以落实，也就是我国“全民基本医疗保险”实现之日。（作者系卫生部医政司原司长、资深医院管理专家）
