医保改革：挖掘消费需求促进产业优化
2006-05-24
在近日召开的博鳌亚洲论坛国际医药产业大会上，“医药保险体系、政策对医药产业的影响”是大会分组讨论的议题之一。有专家认为，医疗保险体系应该代表着患者成为医疗需求方，通过对医疗服务水平和成本的比较，为患者选择定点医院；或对医疗手段和合理费用的深度了解来推动医院合理定价。但目前国内代表医疗需求的保险方并未能真正到位，不仅对医疗方式和成本干预不明显，也未能深度挖掘医疗消费需求。会上，中国保监会和保险公司的人士对医疗保险体系现状和发展进行了分析。本版摘登会上部分嘉宾的发言和观点，以飨读者。
——编者按
医疗、失业和养老保险是现代社会保障体系的三大支柱，一个完善的医疗保险体系对社会文明发展，提高公民道德水平，促进社会和谐进步有着重要的影响。
医疗保险体系发展现状
我国现行医疗保险体系由“城镇职工基本医疗保险制度”、“商业医疗保险”、“新型农村合作医疗保险”与“公务员公费医疗”四个部分组成，具有以下几个特点：
（一）“城镇职工基本医疗保险制度”是主体。城镇职工基本医疗保险制度具有“低水平、广覆盖”特点，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下简称《决定》），部署全国范围内城镇职工医疗保险制度改革工作，正式拉开了医疗体制改革进程。《决定》颁布以来，全国各地基本医保制度建设已取得了重大进展。我国从1998年开始推行城镇职工医疗保险，8年来覆盖率已达到全国30%多的城镇人口。但受现阶段各方面条件制约，目前基本医保人群覆盖面还不够宽，个人看病负担仍然比较重。
中国社会科学院《2006年：中国社会形势分析与预测》显示，全国有65.7%的人没有任何形式的医疗保险，中国66%的城市居民没有任何医疗保险，由于缺乏医疗保险，中国约有48%的居民有病不就医，30%的病人应住院而不住院。
（二）新型农村合作医疗制度是重点由于我国特有的城乡二元结构和历史原因，医疗费用快速增长是新时期造成农村贫困的重要原因之一。我国政府高度重视解决农民的医疗保险问题，建立“新型农村合作医疗”制度。2003年，新型农村合作医疗试点工作在全国陆续展开，受到了广大农民群众的欢迎。据了解，全国“新农合”试点工作推进十分迅速，2006年，覆盖到的县（市、区）数量将达到全国县（市、区）总数的40%左右，2007年扩大到60%左右，2008年在全国基本推行，2010年实现基本覆盖农村居民的目标。
（三）“商业医疗保险”是补充全球各个国家有多种医疗保险模式：一是市场模式，如美国鼓励人们从市场上购买商业医疗保险；二是国家主导，如英国实施的全民健康保险福利制度；三是大多数国家采取了市场与国家两者相结合、相互补充、并行不悖的制度。我国的医疗保险模式与第三种情况接近。我国商业医疗保险作为社会保障体系的重要补充，目前还处于发展的初级阶段。商业医疗保险的保单主要集中于：1.重大疾病保险；2.补充医疗保险；3.保险公司参与管理的“基金类”业务。2003年全国商业健康险保费收入为241亿元，仅占同期国内医疗费用的3.6%，可见产品的种类与保障层次还不够丰富，作用也没有得到充分体现，未来市场空间十分巨大。
医保改革要关注的问题
（一）政府应该充分发挥主导作用必须通过政府干预医疗服务分配来确保公众都能够得到及时、便捷的医疗服务，来实现医疗服务的公正和公平性，要强化政府投入和分配职能，还要强化组织与管理。
（二）保险公司应该积极参与改革商业保险公司参与医疗保险体系的建设和改革，主要是通过商业保险机制，发挥独特的医疗管理监督职能，影响医院和被保险人的行为，可以减少成本，控制医疗费用，提高医疗保障资金的利用效率。例如：1.商业保险公司利用客户资源的优势，在产品、药品价格、服务方面寻求最优的医疗服务。2.保险公司利用总额预算制、单病种支付、按人头包干等措施，建立不同种类标准医疗服务结算模式，充分调动医院参与费用控制的积极性，实现成本遏制。3.保险公司同医院形成合作联盟，对医疗行为过程进行控制，减少不必要的医疗开支。4.保险公司强化核保、核赔等风险控制环节，防止医疗消费行为的道德风险。
（三）创造与改革相配套的政策环境医疗保险体系改革是一项庞大的政府配套工程，无论社会医疗保险还是商业医疗保险的发展，都需要一系列特定的法律法规和制度作为基础。与发达国家相比，目前我国医疗保险体系还不完善，还缺少相关法律规范。
医保改革促进医药产业发展
（一）发掘潜在消费需求医疗保险制度的建立健全，将充分发掘医药市场潜在的消费需求，推动医药产品快速发展。
1.扩大保障人群，提高保障水平，激活医药消费市场。
随着社保体系的完善，愈来愈多的群众被纳入到社保的范围。国家新颁布的《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》，增加了近千种药品，非处方药的比例越来越大，这些措施都将扩大医药产品的市场空间。
随着商业医疗保险的发展，使被保险人发生疾病后，能够获得相应的费用补偿、津贴以及其他形式的保险金给付，使没有足够经济能力的患者有能力就诊、用药、进行康复治疗，这也将在很大程度上带动医药产业的发展，使潜在的需求转变为现实的消费。
2.培育产业新增长点。
医疗保险体制改革拓展的新承保人群，新开发的保险险种都有可能培育医药产业的新增长点。以农村市场为例：截至2004年8月，全国已有310个县、区开展了新型农村合作医疗制度试点，对农民基本医疗保障起到积极推动作用，取得了良好的社会效益，缓解了农民看病难、看病贵的问题。
随着农村市场被激活，根据有关推测，预计到2008年，在全国750亿元的农村医疗市场将有近500亿元的药品规模逐步释放，这将是巨大的市场机遇。
3.促进药品价格合理化。
随着医疗保险改革的不断深入，医疗保险将能够更充分大地发挥控制药价的功能。保险公司可以采用诸如设定定点医院等多种费用控制手段来降低卫生服务和医药产品的价格和数量，从而促进药品价格的合理化。
（二）促进产业、产品结构优化1.合理调配医药产业利润分配比例。医疗保险体制改革的重要目标之一是削弱医疗机构对药品销售的垄断力，强化对医疗费用的管理机制，促进医生处方的规范化，允许患者持处方到社会药店购买药品，使得医药产业价值链各个节点进行利益再分配，提升医药行业整体收益水平。
2.促进医药产品、产业结构优化。
随着医疗保险体制的改革，社会医疗保险机构可以通过对药品目录的增加和调整，对医药行业的产品结构进行调整。“广覆盖、低保障”的原则，保证了各阶层群众的基本医疗行为，商业保险机构可以通过对医保目录以外的药品报销范围的调整，促进医药企业开发、引进新产品，以满足不同阶层的多样化需求。
（三）规范医药卫生市场1.确立联合定价体制，营造公平竞争环境。基于医药的商品性和公益性，在其价格形成过程中应该充分发挥市场竞价机制和政府定价机制。完善的医保体制将改变现有的药品流通模式，政府和保险公司将成为药品目录内医药采购或定价的主体，着重体现医药商品的公益性。对于其他处方药品，可以实行市场定价原则，体现医药产品的商品性。对药品价格的管理将改变目前的无序竞争局面，促使医药企业将工作重点转向产品质量，而不是过于看重销售环节，使企业处于一个公平竞争的环境之中。
2.规范医药企业行为，最终实现优胜劣汰。
中国制药企业通过改革与重组，组织结构将发生重大变化，一批低水平竞争的医药企业将被淘汰，企业“多、小、散、乱”的局面将得到改观，医药企业生产集中度和利润集中度都会迅速提高，研发能力增强，有实力的大企业集团将成为引领中国医药发展的主力军，小企业将专注于某些特色药品的生产，或专注经营某一目标群体，或退出市场，最终形成较为合理的，有中国特色的医药产业结构。（作者系中国人寿南京分公司总经理）
