云南医保玩“猫鼠游戏”参保患者无奈成皮球！
2005-07-19
连年来，城镇职工收入增长速度赶不上医疗费用增长的脚步，医疗价格疯长一直是构成医保基金风险的重要原因：
云南机器厂退休工人伍老伯，因肺癌人住昆明市延安医院，病情还未好转，医院就一再要求伍老伯出院，原因很直接，住院费用已接近医保人均定额。无奈之下，伍老伯拖着病痛的身体转遍了五六家医院，像个皮球般，屡屡被不同的医院以达到定额费用为名要求出院，而每到一家医院，都得全身上下重新大检查一番。
对于参加医保的患者来说，类似伍老伯的经历，在昆明乃至全国都很普遍。
“参加医疗保险是为了有个保障，现在可倒好了，还不够让你折腾的。”医保病人对医院的做法难以理解。
但医院有医院的难题，“医保费用的结算是在医院和医保中心之间进行的，但医保中心对医院上报的医保费用并非足额支付，而是有各种限制性规定，作为利益主体，医院不可能不考虑自己的利益，于是很自然地又把种种限制性规定通过巧思妙想转移到病人身上。”云南省第一人民医院一位医生说。同时，有多家医院的相关负责人向笔者抱怨，由于医保中心实际拨付金额与医院上报费用的差额越来越大，医院因此产生的亏空也在增加。
而病人就在医院的种种巧思妙想中被折磨得苦不堪言。
“唐僧肉不好吃了”
自从全国实行城镇职工医疗保障制度以来，医保基金逐渐演变成了唐僧肉。但笔者在昆明各大医院采访时却发现，这块唐僧肉对于医院来说越来越不可口了。
“如今收一个云南省直的医保病人医院要倒贴1600元，收一个昆明市直的医保病人就更惨，要亏1900元。”在云南省最大的三级甲等医院昆明医学院第一附属医院，医保科科长马城在2004年1月~10月一堆标注着红色赤字的年度医保统计表前一筹莫展。
擅长在数字间周旋的云南省第一人民医院总会计师张有刚，面对相同的赤字也束手无策。第一人民医院承担了昆明市l/4的医保病人就诊量，2004年1月~8月间，省、市医保中心“总量控制、定额结算”，扣拨了医院垫付的参保患者住院费608.08万元，占统筹基金应拨付额的17.56％，这个数字是医院2004年上半年业务收支结余的88.68％。
一份云南省卫生厅的内部文件显示，2000年至2004年6月，云南省医疗系统有2.4亿元的欠费产生自省级医保系统。
2003年年底以来，为了确保医疗保险基金的运行安全，云南省推广全国普遍采用的总量控制、定额结算、节约奖励、超支补贴的医疗保险基金支付办法。医院从前报给医保经办机构多少费用，就获得多少基金拨付的时代从此一去不复返。
医保经办机构根据医院接收病人的人次、人数和平均医疗费用，计算出定额。以三级医院为例，定额是人均住院费用7000元，日均费用345元，然后再分别乘以上个月该医院的住院人次和住院天数，最后取两项结果的平均数作为结算的依据。医院实际发生的住院费用高于或低于这个计算结果的部分，分别以50％的补贴或奖励计入。
这使得医院一旦有超额，就要承担一半的损失。
“如此计算是为了遏制日益高涨的住院费用。但为了减少自身的损失，医院把矛盾转嫁给了病人，把我们对他们的结算依据，订立为病人的住院定额，背离了医保的初衷。”昆明市医保中心综合部部长陈云峰评价道。正是由于医院转嫁给医保病人的住院定额，才导致了参保患者不得不频繁转院等离奇遭遇。
医院的抱怨
医院的管理者则认为矛盾的焦点还不仅仅在于平均定额。
现行医保基金支付的原则是“以收定支”，就是以定点医院当月发生的合理费用总数为分母，当月可用于支付医院住院费用的统筹金为分子，得出一个比例系数，系数乘以计算后的医院合理上报费用，才是医院真正能够到手的基金份额。
新的结算办法启动后，系数就一直在0.8~0.7间徘徊，基金风险得以暂时保住，但医保费用拨到医院账下出现了类似于商场促销时的折扣。医院认为最大的亏损产生于此。
“今年1月~9月份的省医保基金平均系数是O.8972，市医保基金的平均系数只有0.7959，我们为医保病人每垫付l元的医疗费，就有l~2毛钱打了水漂。”马城告诉笔者。
在医院的统计表上，今年1月~10月省市医保病人实际亏损金额达到98l万元，占医保收入的17.5％。
“现在给病人开药，不仅要看医保目录，还得拿着计算器，以免药品比例超出医院订立的比例。但不得不超标用药的时候，只好把治疗费用抬高。”昆明医学院第一附属医院泌尿科大夫胡利掏出白大褂里的计算器给笔者看，为了控制定额，医院给各个科室都订立指标，从人均费用、药品比例到平均住院日都订立了工作指标，指标与经济效益挂钩，责任到每个科室。
医院认为，医保基金风险被转嫁到了医疗机构中。
第一人民医院院长兰炳炎列出了种种非医疗机构能控制的因素所造成的医保统筹基金的入不敷出：第一，“基本医疗服务”的概念不明确。基本医疗保险“三个目录”的内容与目前医院所能提供的“医疗服务”几乎无区别，因而对参保患者的医疗需求缺乏有效的享受范围界定和政策约束。
第二，类似于商场打折的统筹、自付比例负担模式，刺激了部分医保患者非必要的医疗需求。
第三，医保政策对医保中心、定点医院、参保患者三方的规范、监督、管理政策力度不一致、不对等。目前所有的监管政策及措施集中针对定点医院，对医保中心的行政行为缺乏必要的监管，对参保人员缺乏具体的约束标准。
“上述因素产生的费用，要由定点医院单方面来承担经济责任，是极不公正合理的，若不及时纠正，很可能出现医院由于此项政策而被拖垮的情况。”兰炳炎说。
医保经办机构监管医德医风
医院叫苦不迭，但医疗费用升高的事实，又让人不得不怀疑其中到底有多少水分？
云南省卫生厅2004年的一份调研报告指出，云南省各大医院的平均住院日和费用都高于全国和西南地区的平均水平，这与云南的经济发展水平极其不相称，卫生厅厅长一再要求医院降低费用。
通过对定点医疗机构医疗费用的调控，医保一再挤出医疗费用中的水分，2003年度昆明市医保中心给三级医院开出的“人次平均住院费定额标准”和“日均住院费定额标准”分别为7800元和390元，2004年度该标准调整为7000元和345元。由此，定点医院的2004年前3季度住院费用发生额比上年同期下降了17.5％。
“尽管有多重措施对医院的违规收费进行控制，但医保管理部门和医院仍然在进行一场接一场猫和老鼠的游戏。”时常参加检查的陈云峰这样评价自己的工作。
在昆明医学院第一附属医院今年20个重复入院的病人名单中，退休干部李某位列其中。半年时间里，他6次住进同一所医院，有的相隔不到一天，而每次诊疗单上疾病都不同，糖尿病、前列腺炎、高血压……
昆明市的其他中小医院，为了增加住院人次，获得更多的医保基金定额人次，感冒发烧都被要求住院。床位不够就挂床住院，一家仅有30张病床的一级医院，出院量每月竟然达到90多人。
王浩是昆明市医保中心的结算工作人员，他每天大量的工作就是要核查定点医院上传的数据信息，像他这样的专职人员昆明市有20余人，尽管天天专人盯着，但医院上传的诊治收费项目与病伤医嘱不符或不全符仍然十分普遍。
医保部门在今年组织的几次检查中，看到了这样的景象：医院抢救收费多次，但病历无任何抢救记录。
录入错误较多，混淆收费项目。如某医院将静脉输液2元一次，录入为4000元一次。
不合理检查，不合理施治，引导病人超前消费。一名医生为离休人员开出了西洋参、红参达4.2公斤，并列为医保统筹支付。
医院分解收费、重复收费和巧立名目收费。一名医生，平均每天为同一慢性病开药3至5次不等，使患者在6天时间，分28次将全年医保支付费用统统开完。
“一个阑尾手术的手术费只有50元，医生的技术成本得不到应有的提高，其他利润自然成了唐僧肉。”昆明市第一人民医院一位医生对记者这样解释。有专家指出，在医药合一的体制下，药品收入占医院总收入的55％以上，医疗机构销售药品的利润率高达28％(13％购药折扣+15％批零差)。而在昆明，药品费用占住院总费用的比例有的超过60％。
在药品利润驱动下，医生大量、长期使用高档抗生素，使参保患者人均住院费居高不下，也成为一个突出的问题。“诸多的漏洞补了又来，现在医保经办机构反而成为了监管医院医德医风的重要部门。”陈云峰说。
医保基金风险
医疗费用的不断升高，给医疗保险基金带来风险。
昆明市医保中心提供的一个数据是：根据2003年l至10月的基本医疗保险统筹基金收支情况，当期亏损额已达7992.6万元。
“城镇职工基本医疗保险是社会保险事业中启动最晚、管理最难、风险最大的一个险种，基金安全与否是医疗保险制度改革成败的重要标志。”从2001年4月昆明市城镇职工医疗保险启动以来就掌舵的昆明医保中心主任聂正辉说。医保启动初期，昆明市采取“后付制”方式同定点医院进行结算。虽然后付制切合实际并且操作简便，但实际操作后医保中心发现，作为一种费用控制机制，后付制结算方式存在许多弊端。
事后监督起不到有力的监督作用，变相成为“医院开单，医保买单”。缺乏对医保基金支出的有效控制，无法防御基金风险。不能有效地增强定点医疗机构的费用节约意识，不利于定点医疗机构间公平竞争机制的建立。
为此，在经过两年多的实际运行后，为确保基金安全，昆明市于2003年下半年起对二级及其以上定点医院试行“总量控制、定额结算、节约奖励、超支补贴”的结算办法。
同时，除执行“三个目录”和定点协议管理外，还采取了在每月结算额中预留10％作为服务质量保险金，年终根据检查考核情况分档次进行返还的新措施。
鉴于住院费用审核工作量过大，自2003年起昆明市开始实行“5倍扩大法”，按出院人次20％的比例进行随机抽审原始病历，每发现一笔不合理费用，按5倍扣减拨付额。
尽管如此，医保基金还是存在着很大的风险。收不抵支已使得一些城市出现了崩盘。
“连年来，城镇职工收入增长速度一直赶不上医疗费用增长的脚步，医疗价格的疯长一直是构成医保基金风险的重要原因。云南省的医疗费用已经超出全国平均水平和西南各省市的平均水平，与云南的实际经济发展水平极其不相称。如不及时遏制，医保基金将举步维艰。”云南省劳动和社会保障厅副厅长郝坚峰说。
在全国，医疗保险基金支付的办法，大部分是总量控制，定额结算。
谁拖了医保的后腿
“中央作出了配套推进三项改革的决定，即医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三改并举。但目前的问题是，医疗保险改革单兵突进，拖着其他两项滞后的改革往前走。”一直主管云南医保工作的郝坚峰这样总结自己几年来的工作。
目前，不论是营利性医院和非营利性医院，实际都在营利。如此局面下，医院对医保基金这块大蛋糕怎能不动心？
药品流通同样存在流通秩序混乱、虚高定价、高回扣等坑害消费者的问题。
“经济利益驱动、医德医风的滑坡、医疗体制改革的滞后，造成医保定点机构违规赚钱。”中国人民大学中国社会保障研究中心教授郑功成说，“其次，政府财政投入的不足也是一个制约。”
郝坚峰说，云南省医保拖欠省直医院2.4亿元的事情，经过逐一核对，最后欠款数额是7000多万元，“其中主要4200多万元是离休干部医保统筹基金财政拨款不到位，剩下的是扣除医院10％的服务质量保险金。”地方财政拨款单位欠费严重，已成为云南医疗保险基金征缴中的突出问题。据云南省劳动和社会保障厅提供的数据，2003年底，全省医疗保险基金征缴累计欠费2.494亿元，其中地方财政拨款单位欠费2.1017亿元，占总欠费的84.17％，一定程度上已经影响了基本医疗保险的正常运作。
2005年4月1日，云南推出阑尾炎、白内障、精神病等13种常见疾病的医保基金病种结算，“和总量控制、定额结算一道，这种多元化的结算机制是我国医保付费发展的趋势。医疗费用总量控制是医保改革中的过渡措施，其目的在于控制医疗费用增长过快。我们希望在不断的改进中，使得医疗保险制度趋于合理，在确保基金安全的前提下，促进医、保、患、药四方的良性关系。”郝坚峰说。
