赵锡武运用地黄饮子治疗瘖痱的经验
2007-11-23
赵锡武先生生前曾是全国知名的老中医，从医50余年，积累了丰富的临床经验。赵老擅用经方化裁及抓主证，选用力宏效专之药，疗效卓著。日前，见贵报刊出有关“地黄饮子”的文章，现将赵老对此方的见解介绍如下。
赵老指出，“地黄饮子”必须用生地黄。１９73年他曾著文介绍“地黄饮子”，京某刊物提出必须改日剂量为30ｇ以下，赵老坚持剂量不能改，而撤出此稿。
刘完素地黄饮子载于《素问·宣明论方·卷二》。主治瘖痱、肾虚弱、厥逆、语声不出、足废不用。瘖痱为中风一种，中医之中风病，并非身受风邪，乃为病中风脏，相当于现代医学的脑血管意外及颜面神经麻痹等多种神经性疾患。当脑出血恢复期及脑血栓形成，均宜以治肾为大法。
赵老根据刘完素等历代医家的论述及本人实践，认为地黄饮子既逐血痹，也是补肾阴为主、补肾阳为辅的方剂，是由金匮肾气丸变通化裁而成。对中风瘖痱有效，凡见中风后出现的舌謇、音喑、肢废、饮食作呛、反应迟钝者均宜投用。近年来赵老曾运用此方在临床上施治重症获得疗效。１９98年以“补肾法治瘖痱”为题投标卫生部科研课题，中标后以“加味地黄饮子”治疗脑梗死202例，五年后经专家鉴定组鉴定、验收获奖。
《医方集解》指出方中地黄滋根本之阴。巴戟天、苁蓉、附子、官桂返还真元之火，左右余药，令水火相交，精神渐旺，风火自熄。近代中医方剂学均写明地黄饮子功用是滋肾阴、补肾阳、安神开窍。主治中风瘖痱，肾气虚弱。地黄引子方剂组成：生地黄、巴戟天、山萸肉、石斛、肉苁蓉、附子(炮)、五味子、肉桂、茯苓、麦冬、菖蒲、远志、生姜、大枣、薄荷。
赵老在古今诸医家影响下，通过实践摸索出逐血痹、补肾为治瘖痱大法，用地黄饮子为主方治中风瘖痱。对病者经中西医结合诊断属于脑梗死者，用地黄饮子原方不去桂附，而对脑出血者则主张早期先用风引汤，继用地黄饮子去附子。他主张脑梗死非温药不化，脑出血非凉药不止。至于刘河间曾说过的“凡觉中风，必先审六经之候，慎勿用大热药乌附之类”，也是针对脑出血初期而言。
赵老对血脉不畅常用归芪加川芎；对气虚、津液不得四布之证，常用春泽汤(即五苓散加党参)；对脑梗死症有时间断使用补阳还五汤；对脑出血症，加大茯苓量，以增渗利之功，促进出血的吸收；对病初神昏，痰涎壅盛者主张用局方至宝丹；血压高者用地黄饮子主方佐草决明、生石决明、杜仲、牛膝等。气短心悸、脉结代者佐瓜蒌薤白汤。赵老在用地黄饮子治瘖痱的经验中主要一点是间断投用豁痰方剂如蠲饮六神汤（旋覆花、菖蒲、胆南星、茯苓、橘皮、半夏），与地黄饮子交替使用。此不仅能防止或减少地黄剂的滋补浊腻、挟痰上涌之弊，而且瘖痱用豁痰开窍法，促进神府功能以利神识康复。
当见肢体不仁，无触觉时佐人参再造丸，日服两丸，触觉恢复后即停用。
地黄饮子的药用量，赵老有其独到之处。生地黄用量增至每剂40ｇ至50ｇ，而桂附仅用6ｇ，巴戟天仅用12ｇ，以体现刘河间创方剂之原意。对舌红思饮水者则不用附子，处方时用量为：生熟地各20ｇ至25ｇ，巴戟天12ｇ，山萸肉12ｇ，石斛12ｇ，肉苁蓉24ｇ，制附子6ｇ，远志9ｇ，五味子9ｇ，官桂6ｇ，茯苓12ｇ，麦冬12ｇ，菖蒲12ｇ，姜9ｇ，枣7枚，薄荷9ｇ。
生地为上方主药，功在逐血痹。赵老认为血痹一除，血得充、筋得强、骨得壮、肌肉得养、脑府得补充，群药得各尽其职。桂附推动阴药，药效遂著。由于瘖痱病变乃是气不到之处，也是病邪存留之所，逐除血痹，滋补肾精，需依赖地黄较大量的投施。赵老在逝世前夕还嘱咐我“用地黄饮子的经验，重点就在于突出逐血痹”。血脉痹而不通时，须赖生地通之。古代医家遇到炙甘草汤证之脉结代、心动悸，投用地黄一两六钱，此药之量远超过该方的其他药量。瘖痱症也必须靠生地通逐脑及四肢之血痹。赵老认为赞同卢芷园说的生地“本药主治首举伤中，逐血，即继填骨髓，长肌肉，续绝筋，夫痹者闭而不通也。随其血之不通而为病，血痹则骨髓不满，肌肉不长，筋脉断绝，均谓伤中”。“续绝筋”可以理解为肝主筋，肝为风脏，所以地黄也能作用于风脏。至于地黄养肾肝，以滋根本之阴，填骨髓，直接作用于脑府，也是主要奏效的一个方面。
病案举例
魏某，男，74岁，就诊于北京医院。于１９80年2月2日突然意识障碍，右侧偏瘫，失语，急诊入院，诊察见血压170/100ｍｍＨｇ，心率58次／分，伸舌偏右，双侧巴氏征(+)，诊断为：１．脑梗死失语。2．高血压病。3．冠心病。经医救危状已缓，于第三天约赵老会诊，此时神识已恢复，嗜睡，能叫醒。诊候认为病属中风，右侧偏瘫，痰鸣，咳嗽，偶呛，可以吞咽，仍有潮式呼吸、右脉弦细，当先豁其痰，降逆，首先用蠲饮六神汤合小陷胸汤治之：旋覆花9ｇ，茯苓12ｇ，菖蒲12ｇ，橘红12ｇ，半夏18ｇ，胆南星6ｇ，瓜蒌30ｇ，川黄连5ｇ，杏仁9ｇ，竹沥水30ml(冲)，地龙12ｇ，水煎五剂。
五天后二诊：嗜睡，呼吸时鼾声响，痰减，潮式呼吸明显，脉弱，身有微汗，大便溏，投地黄饮子以治其本，生熟地各12ｇ，肉苁蓉15ｇ，巴戟天12ｇ，菖蒲9ｇ，附子9ｇ，远志15ｇ，石斛9ｇ，山萸肉12ｇ，五味子9ｇ，薄荷9ｇ，麦冬12ｇ，生晒参12ｇ，黄芪30ｇ，三剂。
三诊：汗止，神清脉缓，苔腻，呃逆，痰多，右侧肢体无力，呼吸好转，地黄饮子与蠲饮六神汤合用：生熟地各12ｇ，肉苁蓉12ｇ，巴戟天12ｇ，菖蒲9ｇ，制附子9ｇ，肉桂6ｇ，茯苓18ｇ，远志12ｇ，石斛12ｇ，山萸肉12ｇ，五味子12ｇ，麦冬12ｇ，生姜10ｇ，旋覆花１０ｇ，胆南星3ｇ，橘红下2ｇ，枸杞子15ｇ，生晒参9ｇ，黄芪30ｇ，四剂。
四诊：神清，呃逆止，脉缓无力，舌红苔腻，正气未复，以扶正为主。上方去旋覆花、胆南星加当归15ｇ，川芎13ｇ，赤芍13ｇ，五剂。
五诊：2月20日，病情平稳，能下地活动，血压150/100mmHg。食物偶作呛，面瘫见减，语言进步，脉沉缓，投地黄饮子加草决明30ｇ，代赭石18ｇ，西洋参10ｇ，六剂。
六诊：血压已正常，上方去草决明、西洋参，七剂。
七诊：面瘫好转，语言欠清，咳嗽，痰多不利，偶显呃逆，苔厚，脉见强，法当祛痰为主，蠲饮六神汤加味：旋覆花9ｇ，橘红9ｇ，半夏12ｇ，菖蒲12ｇ，胆南星5ｇ，枳壳9ｇ，甘草9ｇ，竹沥水30ml、茯苓12ｇ，沙参30ｇ，丹皮12ｇ，生地18ｇ，六剂。
八诊：3月10日，病情好转，语言较前清楚，痰减，大便时溏时干，脉左沉细，苔白厚。赵老认为此时脑症已缓，可以兼顾冠心病，给炙甘草汤七剂：炙甘草15ｇ，生地45ｇ，麦冬15ｇ，桂枝13ｇ，火麻仁30ｇ，生姜13ｇ，阿胶15ｇ，党参25ｇ，茯苓15ｇ，大枣10枚，黄酒30ml。
七剂后，由于赵老患病，中药继续由该院中医科处方。此时四肢活动好，双侧无明显差别，语言较前清楚，但舌较笨，伸舌稍偏右，吞咽好，有时呃逆。（中国中医科学院安邦煜）
