心血管病治疗不可忽视运动康复的作用
中国中医药报 2009-05-13
□本报记者 吴若琪
今年3月份，美国、加拿大和法国的82个研究中心，对自2003年4月~2007年2月期间的2331名心力衰竭患者的运动康复疗法结果进行了对照研究,中位随访期限为30个月。结果显示，运动康复治疗可以轻度降低各种原因所致心血管疾病的死亡率和住院率。我国对心血管病的运动康复治疗有什么样的认识？开展情况如何？带着这些问题，记者采访了北京大学第三医院（北医三院）康复中心李筱雯副主任，了解我国运动康复在心血管疾病治疗中的情况。
运动康复对心血管疾病的
治疗效果显著
针对国外同行所做的大样本临床研究，李筱雯表示，运动康复对心血管疾病的疗效，国内专家的普遍观点是肯定的，特别是对于心功能在Ⅲ级和Ⅲ级以上的心血管患者其疗效更加显著。国外所做临床研究中，有较多心功能是Ⅳ级的心衰患者，这样势必影响其试验结果，与国内所做研究相比，其对心血管疾病治疗的有效率偏低了些。北医三院曾将64例无并发症的急性心肌梗死（AMI）患者随机分为运动组与对照组，对运动组患者进行个体化的运动锻炼指导并进行监测。结果显示：运动康复锻炼可改善AMI患者心脏收缩功能，限制左室的异常重构。
李筱雯指出，国内开展康复医学专科已经很多年了，但由于宣传力度不够，不仅很多病人不了解运动康复对疾病治疗的作用，甚至不少社区医院的医生对此学科也不够重视。在各大三甲医院中，有康复医学专科的医院还是少数，这门学科亟待发展。
运动康复并非像一些医生和患者想像的那样具有很高危险性，对于多数情况下的心血管病患者都可以以运动康复手段辅助临床药物治疗。例如，对于无严重并发症的心肌梗死病人，康复治疗可以从住院的第2、3天就开始介入，早期运动可以从患者肢体的被动活动开始。无论那些因过分焦虑而不敢活动的患者，还是对自身病情过于轻视而运动过量的患者，都需要通过运动康复专家的介入来指导治疗。
当然运动康复也是有禁忌的，李筱雯告诉记者，这些情况包括：病情未控制的急性心衰；影响心肺功能的严重心律失常；持续性的血压升高；合并有全身其他系统性疾病，如发热、感染等。例如心功能Ⅳ级的心衰患者，其安静状态下都会出现气喘，此时的治疗就以药物控制为主了。对于这些情况，需要临床医生以稳定病情为主，综合考虑，等待更好时机介入康复治疗。
运动处方制定
以个体化为原则
李筱雯介绍说，运动处方包括四部分内容：运动方式、运动强度、运动时间和运动频率。对于不同的心血管病患者，运动处方的这四部分内容也是不同的。特别是运动方式，除了由患者病情决定外，还需要从患者的生活习惯和既往的兴趣爱好来考虑。比如，患者是一位自行车运动爱好者，发病后，医生就可根据患者的病情给予每日在一定时间内骑车达到一定距离的处方。因为患者本身喜爱骑车运动，执行医生的处方就会更加自觉。在这个处方中，骑行的距离和时间就属于运动强度和运动时间的范畴了。对不同的患者，医生都会根据其心衰分级、年龄、原发病、心脏射血分数等具体情况不同，来制定有针对性的运动处方，以最优的方案帮助病人进行康复训练。
不仅如此，对于同一位患者，在康复的不同阶段也应给予不同的运动处方。李筱雯举例说，当他们遇到喜爱游泳的心肌梗死患者时，在发病初期和恢复早期，是不建议患者继续游泳运动的。一方面因为游泳的耗氧量偏大，另外也考虑到泳池的水温通常无法达到医生要求的温度，容易再次诱发心梗。而当患者达到临床治愈期后，就可以在医生的指导下，循序渐进地恢复游泳锻炼了，这样做有助于康复运动的持久性和安全性。
评价和监测在运动康复中
不可缺少
“运动康复治疗心血管疾病的安全性是有保障的。”李筱雯肯定地说。即便是心衰的病人，其日常活动也必然存在，如进食、翻身、排便等。对此，有评价和监测的运动康复治疗相比没有指导没有监测的随意性活动，其安全性要大得多。北医三院曾对85例AMI无合并症或合并症已控制的患者，于住院期间在心电、血压监测下进行三阶段康复运动治疗，并于出院前进行心脏功能评定，评定方法分为标准和非标准运动试验。标准运动试验分为功率自行车和平板运动试验，非标准运动试验选用400米步行试验。结果所有患者均完成了住院期康复治疗及出院前的运动负荷试验，且无严重心律失常、再次心肌梗死、心力衰竭等严重心脏病事件发生。38例患者年龄相对较大，左室射血分值较低，选用400米步行试验作为评定方法，运动贮量为2．86±0．49METs。其余47例患者选择分级运动试验，29例患者应用自行车运动试验，运动贮量为4．72±0．90METs，18例患者应用平板运动试验，运动贮量为5．49±1．38METs。由此得出结论：在心电及血压监测下进行个体化的康复运动是安全、有效的。
通常情况下，运动康复的安全性通过两个方面得以保障。首先，制定运动处方前需要医生对患者的综合情况做评价，包括临床用药情况、临床检查结果及发病前患者的运动能力、运动量，特别对能耐受的病人进行心肺功能测试，在此基础上才可能制定个性化的治疗方案。其中心肺功能的测试，可以客观地测出每位患者的运动耗氧量，确定有氧运动是否存在，使这种评价达到量化。其次，在运动康复中进行监测是另一个安全保障。一方面，医生通过对运动中心血管病患者的症状、血压、心率、心律、肺部体征等进行监测，对病情较重的还进行心电监测。另外一方面，院外的患者可以通过自觉症状、疲劳程度进行自我监测，心衰患者的体重增减也是自我监测的内容之一。根据这些监测结果，医生可以及早发现病情变化，随时调整运动处方，达到安全有效的运动康复目的，避免了运动过量给心血管病患者带来危险。
运动康复治疗有广阔的
发展前景
以往，运动康复多针对较年轻的和病情轻微的心脏病患者。十几年前，患了严重心脏病的人都被要求卧床休息，并且在很长时间内都要尽量减少活动甚至不活动。发病数周后，医生才开始建议这些患者做数分钟的运动，这些运动没有进行定量和监测。
现在，研究证明康复运动不仅对正常的心脏有益，而且对受损的心脏也同样有益。康复运动可以增加心脏的血流量，增强心肌收缩力使心脏泵血能力加强，可以降低并维持健康的体重，可以有效控制血压、血糖和血脂。康复运动还有助于减轻精神压力、增强活力和舒缓疼痛。专家们认为，不管是冠心病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心肌病等内科心脏病，还是心脏外科手术治疗后，患者都可以进行运动康复治疗。随着临床医疗技术的发展和医患对运动康复认识的提高，相信会有越来越多的心血管疾病病人从这一治疗中受益。
