谁来医治过度医疗之痛
中国中医药报 2009-09-18
日前在“湖北省神经科主任同济论坛”上，武汉同济医院神经科主任朱遂强教授说，由于医院和医生的逐利行为，部分脑中风患者在医生的建议下，进行了“放支架”手术。这不仅使患者多花了钱，还会出现许多难以控制的并发症，达不到治疗预期效果。
此语一出，满座皆惊。一些医生为何敢见利忘义，置患者切身利益不顾，开展这种手术？临床中如何规范医方行为，减少这种超过疾病实际需求的“过度医疗”行为？
相当部分患者“被手术”了
朱遂强教授介绍说，放支架撑开狭窄的血管是最近十年在国内开展的一项治疗脑中风的新技术。但由于脑血管远比心血管复杂，这一手术有严格的适应症，必须对其必要性进行充分的“评价分析”后，由具有资质的高水平医院实施。
但事实上这项新技术开展得并不规范。目前，这一手术已在国内许多地市级普通医院开展。由于给脑中风患者放支架医生可获得不菲的提成收入，医院也有利益掺杂其中，致使越来越多的患者被建议放支架。
朱遂强教授介绍说，脑血管狭窄没有症状或狭窄程度未达到７０％的，一般不建议放支架。因为颅内放支架，往往有很多难以控制的并发症，且远期效果也不明确。其实，对一些脑中风患者来说，保守治疗更有效。
朱遂强认为，随意放支架让患者深受其害，不仅多花了钱，还会出现很多并发症。如一些高龄老人血管已老化，放入支架撑开狭窄部位后，血流加快，打破原有平衡，极有可能“冲破”其他部位的血管，形成过度灌注，导致出血死亡。
目前，尚没有准确统计数据说明多少脑中风患者接受了远非病情所需的“支架放置”手术。武汉同济医院一位专家估计，接受“过度医疗”的脑中风患者在３０％以上。而对医生来说，给脑中风患者做手术放一根支架，有的可提成上千元。
临床上，这种超过病情需要的“过度医疗”行为十分常见。湖北省食品药品监督管理局药品不良反应中心主任李元启说，临床中过度医疗最常见的就是注射。不少患者认为注射要比口服药物见效快，因此一有感冒发烧，就主动要求静脉点滴。其实，在口服、肌肉注射、静脉点滴三种给药途径中，风险最大的就是静脉点滴，过多注射会增加不必要的治疗风险及不良反应。
手术方面，过度医疗也不少。近年来，我国不少心血管病人接受了介入治疗。一位从事心血管病治疗的专家在门诊治疗中遇到了很多“回炉”病人，即患者在别的地方做了介入治疗后，冠状动脉又发生严重堵塞再到医院进行治疗。这类病人中有很多并不具备介入治疗的适应症，却被安装了多个价格昂贵的支架，致使安装后达不到预期效果。
据专家介绍，临床上存在的过度治疗主要包括：过度用药，尤其是滥用抗生素；过度检查——不管病情需要，一开检查一大堆；过度诊疗——扩大手术适应症范围；手术滥用，特别是剖宫产，在某些医院已超过７０％。小病大治，大病豪治，无病滥检的“过度医疗”造成了严重的医疗资源浪费。
过度医疗成因十分复杂
简单说，过度医疗是超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查、过度治疗（包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等）、过度护理等。过度医疗不能为患者真正提高诊治价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治行为。
目前，对于过度医疗还无法确定一个具体量化指标。因为每个患者病情不一，即使同一种病也有不同表现，同一种病在不同时期的治疗方法也不同。哪些检查是必需的、哪些是多余的，都需要医生根据自己的经验和水平而定。
为什么会出现“过度医疗”？人们普遍认为，由于医务人员收入与经济效益挂钩，药品回扣、开单提成制度下的医生逐利行为，是造成过度医疗的主要原因。朱遂强认为，为了经济利益，违背医学规范和伦理原则，是不道德的，也违反了相关法律的原则规定，造成严重后果的要承担法律责任。
一位网友结合自身经历说，他到不同医院看过病，病情程度差不多的感冒，少的只要花几块钱，高的却需要几百元。“其实普通感冒吃点药几天就可能恢复了，可医院却要左一瓶右一瓶地给你输液！道理很简单，几块钱治好了你的病，医院靠什么赚钱？”
武汉一家三甲医院负责人私下坦言，前些年，各大医院搞起了“装备竞赛”——竞相修高楼，购进高档设备。回收成本的压力迫使医院鼓励大检查、大处方、大耗材、大手术。医生为了经济利益，也只好“过度医疗”。
医患纠纷实行举证倒置，医生实施“防御性医疗”等问题也是造成过度医疗的重要原因。湖北省医学会一位专家说，新的医疗事故鉴定要求医生在鉴定过程中举证，医生为获取证据保护自己，便以检验、影象、心脑电图等来记录医疗过程。但目前，“医疗防卫”已明显过当。
一位年轻医生说，举证倒置的结果是医生让患者做很多检查。我开始职业生涯时，得到的第一句告诫便是：学会保护自己，因为医生是一只脚跨在法院中的。但从另一方面来说，过度医疗客观上也使医疗质量得到了保障。因为，现代医学的标准化要求诊断要有根有据，这也造成了医生轻视主观查体、重视客观检查的趋势。
在不同经济文化背景下，人们对过度医疗的认识也不同，社会文化因素也是造成过度医疗的重要原因。亲人得了重病，即使是不治之症，许多家庭仍会不惜一切举债治疗。许多人认为这是“尽孝”，其实很可能进行的是没任何意义的过度治疗。
武汉一家部属大医院著名妇科医生的话印证了“过度医疗”成因的复杂性。这位从事妇科临床四十多年的老专家说，很多常见妇科病，她凭经验就能诊断，因此没开相关检查。这既是基于对自己多年临床经验的自信，也是想减轻患者经济负担。近年来，她发现这样做既得不到医院、同事的认可，也得不到患者的认可。因为医院减少了检查收入，而一些患者也认为，没做检查凭啥说我得的是这种病。于是只好每次例行公事开“检查单”。
遏制过度医疗需要多管齐下
武汉大学人民医院一位负责人说，造成过度医疗有经济、政策、社会、文化等多方面原因，既是技术问题，也是道德问题，还是社会问题。唯有多策并举，标本兼治，才能做到“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”，让现代医学技术真正造福广大患者。
专家建议，首先，国家要加大卫生事业投入，改革收入分配制度，彻底改变医务人员收入与医疗收入挂钩的做法。引导医务人员靠高超的技术和优质的服务，取得较高报酬，获得社会认可。
其次，加强医院管理，加强医务人员医德医风教育。出台相关规范，合理控制药品、大型检查和一次性耗材在医疗消费中的比重，推行单病种限价，规范医疗行为。
同时，加强相关法规制度建设。尽快健全各种疾病诊疗指南，建立医疗服务质量控制、评估的指标和管理体系。建立健全医院医疗服务收入合理性监管和审查机制，医保部门要尽快建立完善对医疗服务提供者和需求者的制约机制。
据了解，在欧美一些国家，医生治病要经过保险公司的批准。该实施怎样的治疗，包括手术药物的费用，都得经保险公司审批，而只要经过保险公司批准的费用就不会转嫁到个人头上。这从源头上遏制了过度医疗行为的发生。
文化社会建设也是遏制过度医疗的重要方面。在美国生活多年的吴先生介绍说，他一位美国朋友的哥哥几年前患了脑癌，在反复多次进出医院治疗之后，被安排回到家中等待“最后的时刻”。但直到最后，仍有医护人员来家中护理，实施输液、止痛等医疗措施，但不再占用医院的床位，也不再进行无谓的手术。患者亲属也能接受这种治疗方案，也基本没有社会舆论压力。
对个人来说，也要避免过度医疗的意识。要根据病情找对“适度”的医院。感冒、发烧、拉肚子这一类常见病，不一定非得挤大医院挂专家号。平时治病，坚持“能吃药不打针，能打针不输液”的原则。此外，要尽量找信任的医生看病。一些医生为提高收入和奖金，拼命开药，找你信任的医生可以避免这个问题。如遇到大病，最好到社会美誉度高的医院去治疗，选择治疗方案前要多听不同专家的意见。(黎昌政)
