寒温并用法治疗外感发热
中国中医药报 2009-12-16
□ 王勇 四川省宣汉县人民医院
病毒性感冒是临床常见病、多发病,以发热、恶风寒、咳嗽、口微渴等太阳表证和肺卫症状为特征，多发生在冬春季节的急性外感热病。临床以寒温合用法在外感热病中运用广泛，尤其多用于病在太阳与卫表或半表里、或寒热夹杂、或“寒包火”、风温郁热、温遏热伏等证。
病因病机：阳热郁闭
外感发热病多由气候冷暖失常、机体感受外界六淫之邪或疫毒所致，以体温升高为主要临床特征。由于外邪侵犯，机体奋起抗邪，以表热证、阳证、实证者居多。《内经·热论》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也”，指明伤寒与温病皆属外感热病。由于《素问·调经论》曰：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”指出这种外热的生成，不在于阳气有余，而在阳气郁遏。刘完素在《素问玄机原病式·火类》指出“阳热发则郁”、“阳热易为郁结”，把外感热病的基本病理变化概括“为热气怫郁、玄府闭密”，吴又可在《温疫论》指出：“阳气通行，温养百骸，阳气壅郁，而火郁又根于气。”揭示了阳热郁闭是导致外感热病的重要原因。
治疗原则：首贵汗解
外感发热较普通感冒重，若无继发感染以及无宿疾者，一般属表证、表里同病或里热实证，相当于《伤寒论》之太阳病、阳明病或温病之卫分证、“寒包火”证、卫气合病、气分证，很少陷入三阴或营血分。内外合邪，“玄府”郁闭，热与郁互为因果，邪正交争而阳热亢盛。如果邪热亢盛而郁结尚轻，运用寒凉宣泄之品，郁结多能随之而解。但在郁结较甚的情况下，单纯寒凉之剂便不能胜任，不仅不能清除邪热，反而会产生凉遏冰伏之弊，加重壅滞，不利于邪热外透，因此不可偏执寒凉一法。而辛温之品，气香行速，性善疏通，具有较强的疏表达邪、开郁透热之效，与寒凉药相伍，又可防寒凉冰伏。
临床上外感发热治疗原则，首贵汗解，然有辛温发表、辛凉透邪之别，表里合病则应辛温复清解，辛凉复以微辛温等。辛温辛凉的区分，重点不在温性凉性之异，而在于开散力量的强弱。风寒表证多郁重热轻，开散宜重，故当用辛温；风热表证多郁轻热重，开散宜轻，故常用辛凉，且配合清热之品，但辛温之品并非绝对禁忌。临床遇温病初起表邪郁闭甚者，单用辛凉清解有时效果不佳，借助辛温解表药物的较强发散作用，常有明显增效作用，但应注意用量及配伍。
若邪入里而无表证者，则宜清、下、解毒之法；若素有伏痰或继发感染，则可导致邪陷三阴，应知温补，甚则回阳救逆；邪陷营血，当知透营转气、凉血散血以及逐秽开窍、镇肝熄风、育阴潜阳等，外感发热往往多以感冒起，并可导致各种严重慢性虚弱性疾病。
治法用药：寒温并用
表寒闭郁 内有郁热
指征：发热，恶寒，头痛身痛，无汗，舌苔薄白或黄白，脉浮紧。
治法：外散风寒，兼以清热
处方：大青龙汤。麻黄10g，桂枝10g，杏仁10g，甘草10g，生姜4片，大枣7个，生石膏15～30g。
表寒闭郁 肺热炽盛
指征：恶寒、发热，咳嗽，脉浮数。
治法：宣肺解表，清热解毒
处方：麻杏石甘汤加减。麻黄9～12g，生石膏12～30g，甘草9g，杏仁9～12g，金银花15～30g，连翘15～30g。
加减：里热炽盛，应用上方无效，舌苔黄，脉滑数者，三黄石膏汤加味。
三阳合病 邪郁三阳
指征：恶寒发热，头痛、牙痛、身痛、口干或口苦，苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数或弦滑数。
治法：解表清里，和解少阳
方药：柴葛解肌汤。柴胡12～15g，葛根9～15g，羌活9g，白芷9g，白芍9g，桔梗9g，蝉蜕9g，生石膏15～60g，甘草6g。
外寒包火 郁热化毒
指征：形寒、头身痛、咽痛，且以痛剧者多，咽喉充血明显，淋巴滤泡增生多，小儿扁桃体肿大者多；皆有咳嗽伴咽痒，多剧咳少痰，甚则咳重不能安睡，数日后有痰，痰黏色黄，有的病人微烦口渴；小儿多兼积滞；体温由37.5℃渐至39℃以上不等，舌苔薄白微黄，质偏红，脉浮滑数。
治法：辛温解表，辛凉散毒
方药：桑麻杏石甘合小柴胡汤加减。桑叶10～30g，杏仁10g，麻黄6～10g，黄芩15g，蝉衣4g，僵蚕8g，桔梗8g，连翘12g，苏子10g。
邪入少阳 内夹秽浊
指征：寒热往来，日晡益甚，头痛身痛，胸闷痞闷，肢体重倦，心烦，口苦干，舌苔白或苔白如积粉，脉弦数或滑数。
治法：开达膜原，和解清热
方药：达原饮加减。厚朴9g，草果9g，黄芩9g，知母9g，槟榔9g，柴胡9g。
加减：湿多于热者，去知母，加佩兰、茵陈以化湿：如寒少热多，日久不退，午后较甚者，去槟榔。加白薇、桅子以退热。身痛寒重加羌活、白芷、防风；苔黄胸满，甚至便秘者，加大黄3g。
寒热并用治疗外感热病临床上应注意寒热的比例，本病表寒里热证比较多，临床时必须分清表寒多里热少和表寒少里热多，然后再按照其多少的比例用药，否则难以奏效。论治时，不但要注意寒热虚实，而且要注意湿热秽浊，例如，具有湿热秽浊之邪的流行性感冒，单纯解表清里，必然缠绵不愈。
寒温并用的用法较多，临证时必须根据感邪的不同，结合患者的体质、年龄、发病季节、地区等综合考虑，紧扣病机，辨证论治，视证情灵活把握寒凉药与温热药的比例。如经期外感发热要注意和解调经，防止热入血实，便秘感冒要通便。处方只能以温清解表为主，佐以治里对经常反复感冒发烧，不但要注意正气虚，而且要注意里实。同时，对于小儿外感发热清退后的余有症状仍需治疗，要抓住高热伤阴，小儿稚阴稚阳易损等辨证要点，结合病机、病位等情况，予以正确施治，否则容易复感发热。
