RBRVS评估系统在绩效考核中的应用
中国中医药报 2009-12-25
本报记者 章关春 通讯员 潘小丽
公立中医医院如何按新医改要求实施绩效工资制，关键要切实体现以工作量为基础，实施科学的绩效考核分配办法。浙江省湖州市中心医院一项国内领先的绩效管理研究成果正在综合性医院和中医医院中推广——
目前，我国综合性医院和中医医院一般均按固定工资加奖金的形式给予医务人员劳务费。浙江省湖州市中心医院（三甲医院）自2007年起，在国内率先引入美国支付医生劳务价值的先进经验，由院长周国顺领衔开展《RBRVS评估系统在医院绩效和成本控制管理中的应用研究》，以此切实实施以医疗服务的资源消耗为基础，以非货币单位表示的相对价值比率为尺度来核算医务人员的绩效奖金。
今年7月，该研究通过专家评审已登记为浙江省科学技术成果，并在省内外多家医院推广应用。实践表明，这一完全与收入、药品脱钩的新型绩效奖金核算分配办法，基本符合新医改方案有关公立医院实行绩效工资的要求。
具体做法
以医疗行为工作量化医师的绩效奖金
由医师的工作量、开业成本和所受专业培训的机会成本三方面要素构成的医疗服务资源消耗，以相对价值比率为尺度，来支付医疗劳务费的方法简称RBRVS。湖州市中心医院参照美国哈佛的RBRVS这一评估系统，以浙江省中西医医疗收费项目衡量医师的工作量，设定医师的医疗行为工作项目为7081项，并逐项核定奖金核算比率。这些项目都必须由医师亲自操作，其中排除了药品和材料。
医师的工作量绩效奖金分为执行费和判读费。执行费来自于亲自执行的医疗行为，如中医门诊、查房、会诊、中医处方数、手术、换药、针灸推拿等，对技术、责任、风险要求高的诊疗项目确定的相对价值计奖比率也高。医师参考检查、检验结果进行诊断，该院称为“判读”。但这些项目均由医技科室完成，因而判读费的相对价值比率比执行费低很多。
医生奖金以医疗组（门诊各科）为核算单位，核算公式为：医疗收费项目单价乘计奖比率（相对价值比率）。以执行费为例，如门、急诊挂号费以0.5、100%计奖；阑尾切除术收费510元，计奖比率为0.1，每例可获奖金51元；以此公式，核算出本医疗组（门诊各科）当月完成的医疗处置项目（工作量）可得的执行费加判读费总额为奖金基数，然后减可控成本即为实发奖金金额。其中，奖金的70%直接发给医疗组医生（门诊各科），其余30%依据院方每月质量考核结果核发。
护士奖金依据工作量和护理时数量化核发
护士的奖金完全与医师工作脱钩，对护理的绩效奖金采取综合考核。
一是护理工作量，包括直接和间接护理项目，直接护理为通过物价收费如级别护理、注射、吸氧等，对这些项目根据技术含量和风险，逐项确定不同的相对价值比率计奖；许多不易量化评估的非直接效益的护理劳动，归纳为间接护理，该院把“实际占床日数”、“入出院病人数”作为间接护理项目核算奖金。
二是护理时数作为对各科护理绩效考核的补充。护理时数即依据病种护理难易程度和技术要求、护理治疗风险等对不同病区确定的护理风险系数，这在病区之间有相当差异。如眼科同心血管内科一级护理比较，后者的劳务付出远高于眼科；又由于目前的级别护理收费并未就临床专科的属性作出明确区分，因而该院通过护理时数来对护理人员的工作量作进一步的权衡。医院将全院护理单元分为不同等级五类，分别确定护理时数，时数越高绩效奖金就越高。总的来说，护士奖金是按照护理病人的人数及难易程度，参照RBRVS评估系统的工作量化评估标准加以确定。
以检查检验项目量化医技人员绩效奖金
对医技人员绩效奖金的考核，主要按检查、检验量，并根据具体技术、责任、风险的大小，检查花费的时间多少，使用设备的价值消耗等，对检查检验项目按收费标准逐项确定不同的相对价值比率或效益单价进行计奖。
所有可控成本纳入绩效奖金核算管理
现在，不少医院对临床科室实行“全成本核算”的奖金分配，即收入减成本支出后再提成奖金，这种“全成本核算”无法管理所有成本，因为医院全部成本并非都在临床科室的管控范围之内。属于临床可控成本范畴有三类：科室人员工资、不计价卫生材料、低值易耗品。该院将这些可直接管控的成本完全交给临床科室管理，并与工作量所产生的绩效奖金直接挂钩，核发的绩效奖金扣除这三类可控成本，这就既能更好体现权责相符的原则，又起到较好的节能降耗效果。
良好的效果
湖州市中心医院应用RBRVS评估系统，在国内首次对医院绩效和成本控制进行研究。做法上，首先将浙江省医疗收费标准中各项临床服务项目设定奖金核算比率，在此基础上建立起临床、护理、医技三类不同的绩效奖金核算制度和医院成本控制制度。据介绍，这一新型的绩效考核和奖金核算办法，较好地反映了医护人员的工作量、工作风险和医疗技术、服务质量，同时，其信息化核算提升了效率，增强了透明度，体现了公平原则。
湖州市中心医院实施绩效奖金制的具体突破还表现为：一是改变了以往那种按收分配、多收多得的逐利倾向，更好地体现了多劳多得、多优多得。二是奖金不和药品、收入挂钩，而是落实到每一个诊疗（收费）项目，以劳务相对价值比率进行核算，从而避免了大处方、滥检查等现象。三是拉开了奖金档次，更加调动了积极性。如今年9月，该院外科各医疗组奖金人均最高为5100元，最低为920元，这对风险大的手术治疗等通过奖金劳务收入的激励成效尤为明显。实施绩效奖金分配改革两年来，该院去年的业务综合效益显著增长，今年1至10月与去年相比，门急诊人次和出院病人数又分别增加10.6%、12.1%；业务收入增加19.6%，其中医疗收入增加20.5%，医院业务总量显著增加，而低值易耗品成本下降达36.9%。2008年，湖州市中心医院获“全国精神文明建设先进单位”称誉。
