从针灸心法看中医基础教育
中国中医药报 2010-01-07
广东省佛山市中医院黄建业在9年多的中医针灸临床带教中，发现从大专生到本科生，甚至硕士生、博士生，对于中医的基本知识、基本理论和基本技能都不够扎实，深深感到中医药学术继承和发扬存在着不少隐忧。例如，很多学生对作为基本理论知识的十二时辰、太阳时、营卫学说等只略知一二，针灸补泻手法未能真正认识和掌握。他提出，从学校到教学医院，必须提高对“三基教育”的重视，加强经典医著的学习和实践，培养名副其实的中医药人才。
□ 黄建业 广东省佛山市中医院
中医基础教育不容忽视
中医基础教育，笔者认为主要是指中医基本知识、基本理论和基本技能的教育，也就是通常所说的“三基教育”。
佛山市中医院是广州中医药大学的附属医院和教学实习基地，也就意味着我们要让学生在这一年的实习期间或者3个月的见习期间，在密切接触临床实际的过程中熟悉和掌握好“三基”，以便在今后的继续学习和工作中，打下稳固的自学基础和培养较强的自学能力，向新的领域探索和进取，成为一个名副其实的高级中医人才。
笔者在医院工作的9年多的时间里，发现不少令人担忧的问题。比如，在中医基础知识方面，以针灸科为例，在带教实习过程中，当笔者向一些本科班的学生，甚至硕士生或博士生问及“现在是什么时辰？是哪条经脉的经气旺盛”时，个别同学竟然张口结舌，答不上来，或者有人“让我数一数看”，经过一番推算才得出答案。或者，他们知道了早上七点到九点钟是辰时，是足阳明胃经经气较旺，但不知道这“经气”是指行旺于十二经经脉中的“营气”还是行旺于十二经以外的“卫气”。同时，只知道时钟上所指的时间(东8时区的北京时间)，而不知道这“辰时”是指当地与太阳相对位置所处“日之加于宿上”的“太阳时”。(即解放前所称的“光黑钟”)
在中医基础理论方面，又以营卫理论为例。他们在书本上知道了后天的营卫是来自水谷的精气，其清者为营，浊者为卫，营行脉中，卫行脉外。营气，是按“肺寅大卯胃辰宫，脾巳心午小未中，申膀酉肾心包戌，亥焦子胆丑肝通”这个规律，即子午流注“纳子法”规律流注，每一经脉行旺于一个时辰；卫气，是按太阳的出没运行，日行于阳，夜行于阴。但不知道怎么个走法，不知道是按“水下百刻”规律行旺于经脉之外；更不知道“日行于阳”是按太阳、少阳、阳明、阴分、太阳经分(系统)……这个规律运行；夜行于阴是按五行相克规律行旺于五脏，即按肾-心-肺-肝-脾-肾……的规律运行的。
当笔者把刺在外关穴位上的针沿着皮下向上(向心)方向平刺时，问他们，这是迎随补泻中的“迎”还是“随”？他们很多人都不敢作答，或者说，手少阳三焦经“从手走头”，应该是“随”吧。岂料正好相反，“从手走头”是手三阳经脉中营气运行的方向，而卫气在三阳“经分”运行时，是离心走绝道从上而下行的(《灵枢·卫气行》)，针尖沿皮向上刺，是“迎”着混在卫分中的“邪气”而泻之的，因此，应该属于“迎”法。等等。
这是对营卫这一基本理论没有真正认识和掌握的表现。
再从基本技能方面来看。就针灸专业的本科生而论，补泻手法是应该掌握的，这是起码和最基本的要求。如果一个针灸专业的本科生，毕业时连补泻手法都未掌握好，这是讲不过去的。只懂得使用电针机去治病是不够的，因为电针机不能充分发挥针灸应该具有的威力。
但是，每当笔者问起一些实习医生时，他们既不知道怎样进行补泻操作，更不明确“泻邪”、“补正”是针灸补泻主要目的这个重要原则。
这仅举针灸科为例，其他各科也许好不了多少。记得全国名中医陈渭良在前几年的一次讲座中，也举出一些学生连基础方剂都不熟悉的例子，也提出过要加强基础教育问题，强调要努力学习中医经典著作。他说，要努力学习中医传统经典，充分继承中医的精髓，才能在此基础上有所前进和发展。
看来，中医“三基”教育仍然没有落到实处。这不是个别问题，而是普遍存在的问题。
把中医“三基”教育落到实处
笔者认为，从学校和医院领导、带教老师到见习、实习医生，必须提高对“三基”教育的认识，认识到存在问题的严重性和加强“三基”教育的重要性以及迫切性，然后才能采取得力的措施，并付诸实施。
当然，学校的中医基础教育首先应当加强，从领导到教师、学生，都要认识中医“三基”教育的重要性，并且要体现于教学活动的始终，而重点应放在基本知识和基本理论的教学上。作为临床教学老师，也要真正认识中医“三基”教育的重要性，把教学重点放在“基本技能”的训练上，因为这是教学医院的重要职责所在。当然，在实习期间，认真地重温“四大经典”(本草经、内经、伤寒、金匮)为主的中医基本理论和基本知识，也是十分必要和十分有益的，才能把加强中医“三基”教育落到实处。
再举针灸为例。
前面讲过，补泻手法是针灸医学生必须掌握的基本技能。要掌握好这一基本技能，首先要明确补泻的目的。补，就是补正；泻，就是泻邪。所以，欲要补泻，先要知邪正；不知邪正，便罔谈补泻。要知邪正，必先辨证。通过四诊八纲辨证，去分清邪正斗争的虚实。因此虚实两纲，便是八纲中的重点。按照韩绍康老中医所说，这是“外诊八纲”。而针灸补泻，就是在外诊八纲“虚实”辨证的基础上，再在针下辨其邪正虚实(“针下八纲”)，运用手法，调其虚实，达到泻邪补正、疏通经络、调和阴阳，从而治愈疾病的目的。
不管是疾徐法、呼吸法、提插法、捻转法，还是迎随法，只要能达到补泻的目的就行，不过笔者从40多年的候气针灸实践体验中认为，疾徐补泻法是最主要的补泻手法，《灵枢·九针十二原》“刺之微在速迟”便一语中的。但不管你用何种手法，针下必须分清邪正。要针下分清邪正，必先掌握邪气和正气的运行规律及在针下的特征。同时，要进行补泻，首先必须“得气”(准确地说是要有“气至”)。这是补泻的前提。
泻法：《灵枢·终始》：“邪气来也紧而疾”。这并不是一般人所认为的“沉紧”，更不是指“酸、麻、重、胀”。因为沉紧，未能将“邪气”在针下的特征全面反映；而“酸、麻、重、胀”只是病人对针刺反应的感觉。医生必须在针下辨别到“紧而疾”的邪气信息时才可以使用泻法。它是不择时间、混杂在正气中间出现的。因此，在外诊八纲辨为“实证”的基础上，再在针下辨得“紧而疾”的邪气信息之后，无论何时、何处，针下一遇到邪气，就可以采用泻法的手段，通过人体的正气这个内因的作用把它清除。一直针到在针下再无“紧而疾”的邪气信息出现或明显减弱为止，让患者感到“若有所失”为度。
补法：《灵枢·终始》：“谷气来也徐而和”，这是正气中营气的特征。《素问·痹论》云：“卫者，水谷之悍气也”；而《灵枢·营卫生会》又云：“卫气……此气慓悍滑疾……”因此，滑疾，才是卫气的特征。当四诊八纲辨为“虚证”时，在针下遇到“徐而和”的营气或“滑疾”的卫气时，便可以运用补法的手段去补正了；补到正气充实，让患者“若有所得”为止。
但要补正，必须懂得营卫的运行规律，也就是要有必须具备的经络营卫基本理论和相关的基本知识，即“神气之所游行出入”(《灵枢·九针十二原》)才行。营气是按十二时辰“肺寅大卯胃辰宫……亥焦子胆丑肝通”的规律行旺于十二经脉之中；卫气是按“水下百刻”，卯时出于目，酉时交于肾。日行于阳，夜行于阴的规律运行的。营气、卫气均按“太阳时”计算。辨证为某经脉虚时，选穴下针后，候其气之所在而按针下虚实刺之，方谓“逢时”，针灸疗效才会显著提高。“失时反候者，百病不治”，不遵循这个“生物钟”的规律，则难以取得满意的疗效。
导法：在辨证为“不盛不虚”(体内无邪，正气不虚)者，也要候得营卫之气行旺于某经，针下候到正气时，运用徐入徐出等的手法调导之(而并不是平常所谓的“平补平泻”法)，令气至病所或令相逆之乱气返之于平。
掌握了补、泻、导这三大基本手法，可以说就已将针灸的补泻法基本掌握了。至于在这一基础上再综合运用手法，便是更上一层楼的功夫了。
其他各科也应该有各科的中医基本技能。只有把基本技能掌握得好，掌握得精，其他的技能就会触类旁通。而这些基本技能的掌握，离不开中医基本知识和基本理论。在实习期间，抓好“基本技能”的训练，是抓主要矛盾的方法。在实习期间，认真复习中医基本知识和基本理论，会更深刻和更有必要。
担负着临床教学主要责任的带教老师，当然首先要把中医“三基”打得扎扎实实，言传身教，严格要求，才能把中医“三基教育”的战略任务落到实处。
