不断完善多层次中医医疗服务体系
中国中医药报 2010-01-11
编者按：过去的一年，恰逢新中国成立60年的历史节点，中医药事业各方面不断进步，“六位一体”协调发展，然而也面临许多新挑战。为更好地以科学发展观为指导，总结历史经验，抓住新机遇，开创新局面，本报日前组织编写了《2009中医药发展研究报告》。报告分为医疗服务篇、科技篇、教育篇、中药产业篇、保健服务及产业篇、文化篇。各篇摘要将陆续在本版刊出。仅供大家参考。D4
一、中医医疗服务体系的基本情况
新中国成立以来，我国中医医疗事业有了很大发展，取得了显著成绩。
（一）覆盖城乡的中医医疗服务体系基本形成
目前，以公立中医医院（含中西医结合、民族医，下同）为主体的覆盖城市和农村的中医医疗服务网络基本形成，基本能够满足人民群众对中医医疗服务的需求。
中医医院、中医专科医院、综合医院中医科、社区卫生服务机构及中医门诊部和中医诊所构成了城市中医药服务网络。县级中医医院、乡镇卫生院中医科和村卫生室构成了农村中医药服务网络。
截至2008年（除特殊说明，均采用2008年的数据），全国有中医医疗机构33872（含诊所、卫生所、医务室、社区卫生服务站）个，取得中医类别执业（助理）医师资格590068人，其中中医执业（助理）医师资格502928人，中西医结合执业（助理）医师资格80060人、民族医执业（助理）医师资格7080人。
（二）中医医疗服务对保障人民健康发挥了较大作用
通过加强内涵建设，中医医疗服务领域不断扩大，中医医疗服务能力不断提高，中医药在疾病防治中的作用进一步发挥，中医药对保障人民健康发挥了较大作用。
1．各类医疗机构提供了较大的中医医疗服务量。
2．医疗机构提供中医药服务的能力不断提高。
3．中医药服务用较低的费用减轻患者负担。
（三）中医医疗管理制度基本建立
制定了中医医疗机构基本标准、中医医院建设标准等机构管理制度，加强中医医疗机构的规范化建设；制定了中医药人员准入和管理的相关制度，加强中医人才队伍的建设；制定了乡镇卫生院和社区卫生服务中心中医药服务管理基本规范、加强中医推拿按摩活动管理等医疗质量管理方面的相关制度，不断提高中医医疗机构的医疗质量和服务质量；制定颁布了一系列中医医疗技术的国家标准和行业技术标准和规范，指导和规范中医诊疗活动；制定了中医医院管理评价指南、中医医院中医药特色评价指南等评价制度，进一步加强评价，保持发挥中医药特色优势。
（四）中医医疗体制改革逐步深化
1．中医医疗体制和运行机制改革。
2．城镇职工基本医疗保险制度改革。
在城镇职工基本医疗保险制度改革中，中医医疗机构积极参与，符合条件的中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构）被纳入定点医疗机构，符合要求的中医诊疗项目、中药（包括中成药、中药饮片和治疗性院内制剂）纳入报销范围。
3．新型农村合作医疗。
4．城市社区卫生服务。
2006年，国务院印发了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，并出台了《关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药作用的意见》等9个配套文件，明确了社区卫生服务机构中医科室设置、人员配置、中医类别全科医师培训及考试、中医药服务纳入财政补助范围和医疗保险基金支付范围等方面政策措施。
二、中医医疗服务体系存在的主要问题和原因
（一）中医医疗服务体系存在的主要问题
1．中医医疗服务体系不完善。
（1）中医医疗服务体系亟待完善。
（2）中医医疗服务资源总量在我国医疗服务体系中所占比例较小。
（3）综合医院中医科的床位呈明显下降趋势，部分综合医院取消了中药房。中医类诊所的数量由过去占诊所总数的一半以上下降为22%。
2．中医医院功能不完善、服务能力不强、特色不突出。
（二）主要原因
1．中医医疗服务的补偿不到位。
2．人员配备不合理，技术水平有待提高。
三、中医医疗服务体系的总体框架
（一）总体目标
到2020年，建立完善的覆盖城乡的多层次中医医疗服务体系；初步建立满足人民群众不同层次需求的中医保健服务体系。公立中医医疗机构的基础设施条件更加完善、中医特色优势更加突出，初步形成多元化的中医医疗保健服务格局，实现人人享有安全、有效、方便、价廉的中医医疗保健服务。
到2010年，基本建立比较完善的城乡中医医疗服务体系。各级各类中医医疗机构达到建设标准，中医药特色优势得到充分发挥，公立中医医疗机构的房屋改造和设备配置任务全面完成；政府举办的县级以上综合医院设立中医临床科室；初步健全城乡基层中医药服务网络，所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心完成中医科室的建设任务，每个村卫生室、社区卫生服务站都能提供中医药服务；社会举办的中医医疗机构得到较快发展，服务更加规范。
（二）完善中医医疗服务体系
中医医疗服务体系以省级中医院为龙头，市（地）、县级中医院为骨干，综合医院中医科、社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室为网络，其他中医医疗机构（包括：中医门诊部、中医诊所、中医坐堂医诊所）为补充。
同时，鼓励社会力量举办中医医疗机构，提供多层次、多样性的中医医疗服务。按照非营利性和营利性分开的原则，进一步完善中医医疗机构的分类管理政策，形成非营利性中医医疗机构为主体、营利性中医医疗机构为补充的合理格局。
四、中医医疗服务体系构建的政策建议思考
（一）管理体制
按照全行业属地化的原则，合理确定不同层级中医药管理部门的职能范围和边界，形成职能明确、定位清晰、综合协调、权责统一的中医医疗保健管理体制。
政策建议：
1．政府作为公立中医医院举办者和所有者，对公立中医医院负有立法、规划、投入、准入和监管责任。政府相关部门按照各自职责负责制定和落实公立中医医院发展建设、财政投入、价格制定及监管、编制人事、工资分配等相关政策，形成保障公立中医医院实现公共服务功能、提供公益服务的政策体系。
2．中医药管理部门负责制定并实施中医医疗、保健机构设置规划，利用经济、法律和行政手段，调整布局，优化结构，合理分层，满足群众日益增长的多样化中医医疗保健需求。
地方政府要将中医药规划纳入相关卫生规划（如区域卫生规划、农村卫生服务体系、医疗救治体系、城市社区卫生服务体系等）中，并作为重要组成部分积极扶持、大力发展。
3．政府举办的公立中医医院实行属地化管理。
4．坚持政事分开，明确政府与公立中医医院之间的权利、义务和责任。
5．积极鼓励和支持民营中医医疗机构的发展。
（二）运行机制
以完善公立中医医疗机构运行机制为核心，探索建立有利于发挥中医药特色优势的规范、科学、高效、有序的中医医疗机构运行机制。
政策建议：
1．政府举办的中医医院实行人员工资、津贴全额拨款，合理确定中医医院的人员编制及工资水平。严格收支管理，建立以效率、质量和中医特色为核心的科学考评制度。
2．完善公立中医医院的经费补偿机制。公立中医医院的开办费、发展建设支出和离退休人员经费由财政全额保证；重点中医专科建设、政策性中医医疗亏损、中医药人员培训由财政给予补助；公立中医医院承担公共卫生任务、突发公共事件应急及医疗救治和政府制定支边、支农、援外等任务给予专项补助；承担高等中医药院校临床教学任务所需费用从教育经费中支出。
公立中医医院中药饮片的服务成本（含药事服务固定成本、采购、仓储、调配以及损耗等）在扣除财政补助后通过设立中药饮片调剂费，增加中药饮片加价率，制定和完善医疗机构中药制剂的定价办法弥补。
通过适当提高中医技术劳务价格，增加中医药服务项目补助等措施完善公立中医医院经费补偿机制。
3．明确公立中医医院院长职责。中医医院的院长作为医院的法定代表人，承担医院管理、运行、服务质量安全等的法律责任，享有经营管理自主权，全面负责医院各项工作并进行决策、领导、组织、控制及监督。逐步建立公立中医医院院长的任职资格制度，实行管理者职业化、专业化。制定并完善院长岗位说明书，签订公立中医医院绩效管理合同，建立以坚持中医办院方向、医疗服务数量和服务质量等结果为导向的综合性绩效评估和管理体系。中医医院的领导班子中应有一定比例的中医药专业技术人员，医院主要负责人要经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。
4．建立以岗位工作量和服务质量为主的综合绩效考核制度，对中医人员的考核要以中医药服务量和中医临床水平为重点，要在体现公平、同工同酬原则下，适度拉开经济收入差距。
（三）人才保障
加强中医药人才队伍建设，制定符合中医药特点的人员管理制度，合理配备必要的中医药人员，不断提高中医药人员技术水平和能力，为中医医疗保健服务体系的构建提供人才保障，从而提高中医医疗和保健体系的服务能力，满足人民群众的医疗保健需求。
政策建议：
1．要建立符合中医药、民族医药特点的中医人员准入制度。
中医药队伍以中医类别执业医师为主体，能够提供中医药服务的乡村医生和提供中医保健服务的中医保健人员为重要组成部分。
允许符合条件的师承和确有专长人员经出师考核和确有专长考核合格后可以参加中医类别执业助理医师考试。师承和确有专长人员的出师考核、确有专长考核以及医师资格考试办法和考核考试内容要体现其特点。
允许符合条件的民族医开展中医专业民族医方向医师资格考试。
在社区卫生服务机构中设立中医类别全科医师岗位，在中医类别中级职称考试中开展全科医学专业考试。
建立一支以中医药知识结构为主的乡村医生队伍。对农村具有一技之长和实际本领的中医药人员，经农民群众评议和中医药、卫生行政部门培训、考核合格的，纳入乡村医生进行管理，并限定执业地点和执业范围。对中医类别乡村医生提供的中医药服务进行补助。
实行中医药相关专业的职业分化和职业岗位设定，设立按摩、足疗、保健、刮痧、药膳等保健职业技能岗位。建立中医药职业技能鉴定制度，中医保健人员通过国家中医药职业技能鉴定机构培训考核合格后取得相应资格，可在医疗、保健机构中从事中医保健服务，不得开展医疗服务。
2．合理配备中医药专业技术人员。
明确中医医疗保健机构人员配备原则和标准。中医医院中医药人员占医药人员总数的比例不低于70%，其余医药人员需接受中医药专业的学习和培训；综合医院中医类别执业医师占全院执业医师比例达到3－5％；社区卫生服务中心和乡镇卫生院中医药人员不低于医药人员总数的20%；社区卫生服务站至少有1名能够提供中医药服务的中医类别医师；村卫生室至少有1名能够提供中医药服务的乡村医生。
3．建立符合中医药特点和临床实际情况的中医类别医师执业范围制度。中医类别医师必须运用中医诊疗技术和方法，为人民群众提供中医医疗服务。允许具有规定学历的中医类别医师根据临床需要，在经过专业学习和培训后，使用与自己专业相关的西医诊疗技术和方法，使用的技术、方法，应由医师所在医疗机构或卫生、中医药行政部门经过考核后授予相应资格。师承和确有专长人员只允许应用中医药技术和方法开展诊疗活动。
4．建立以中医药继续教育和中医临床水平为考核重点内容的中医类别医师定期考核制度，建立体现中医特色的中医临床专业技术职务职称考评制度。
（四）业务建设
以实施“六名”战略和“三进”、“三促”为重点内容，加强各级各类医疗机构的业务建设，充分发挥中医药的作用，提高中医医疗服务体系的服务能力和水平。
政策建议：
1．实施中医“三名（名院、名科、名医）战略。
开展“名院”建设，形成一批基础条件较好、特色突出、专科优势明显、临床疗效显著、管理规范科学、具有示范带动作用的中医、中西医结合、民族医“名院”；
实施中医重点专科和特色专科建设，在总结的基础上，制定一批中医药优势病种诊疗指南，提升中医药的诊疗技术和临床疗效；
建立国家及各级“名中医”评选、奖励制度，把“国医大师”评选活动推向深入。积极向社会提供“三名”医疗服务信息，引导患者正确择医。
2．实施中医“三进（进农村、进社区、进家庭）”工程。
努力推进中医药进农村。在农村卫生服务体系建设中强化农村中医药服务网络建设，进一步改善基础设施条件；加强县级中医医院、乡镇卫生院中医科和村卫生室中医药业务建设，不断拓宽中医药的服务领域，强化中医药服务功能，逐步形成中医特色和优势；加强县中医院专科骨干人才、乡镇卫生院中医临床骨干和乡村医生中医药知识与技能培训，培养一批适用于农村的中医骨干；大力筛选推广安全有效、成本低廉、简便易学、适合本地区农村使用的中医药适宜技术和方法。
努力推进中医药进社区。加强社区中医药服务能力建设，合理配备中医药专业技术人员，积极开展对社区卫生服务从业人员的中医药基本知识和技能培训，推广和应用适宜的中医药技术。在预防、医疗、康复、健康教育等方面，充分利用中医药资源，充分发挥中医药的特色和优势。
努力推进中医药进家庭。各级各类中医医疗保健机构和其他医疗机构中医科室要采取编印、制作、发放中医药知识宣传品、开展中医药知识课堂等多种形式，积极宣传中医药，普及中医药科学知识，向居民传授安全、简单、易用的中医药保健技术和方法，使广大群众了解中医药、认识中医药、接受中医药，提高中医药在人民群众中的认知度。
3．各级中医医疗机构和其他机构中医科室要开展“未病先防、已病防变、瘥后防复”等“中医治未病”工作。要坚持以人为本、服务群众，结合实际、因地制宜，整合资源、形成合力，形式多样、注重实效的原则，积极应用传统的和现代的、药物的和非药物的技术和方法，将服务对象从病人拓宽到健康人、亚健康人，将服务领域从医疗拓宽到预防、保健、养生、康复。
4.规范中医医疗机构的临床科室设置，从名称到内涵要体现中医特点，有利于中医药特色优势的发挥。
5．研究明确中西药物和医疗技术以及现代技术方法的范围和边界，使各种各类中西药物和医疗技术以及现代技术方法属性清晰、使用规范、管理科学、统计明确，提出既不专属于西医也不专属于中医的现代技术方法的种类。规范中医类别医师临床用药和技术应用。
6．制定中医医疗机构设备配备原则。中医医疗机构设备的配备，要为提高中医药诊疗水平服务，要与功能相适应，要满足区域基本的中医医疗服务需求：积极配备中医特色诊疗、保健设备，并利用现代科学技术，改造提升和研制开发中医理论指导下的诊疗、保健设备；根据重大疾病防治和重点中医临床科室发展的要求合理配备先进的现代医疗设备。
7．充分发挥综合医院在中医医疗保健服务体系中的作用。综合医院要把中医药工作纳入医院建设总体规划中，并予以大力支持和积极发展。综合医院中医科室要与医院其它临床科室密切配合，建立协作制度，把中医药服务拓展到医院的相关临床科室，使患者在任何科室都能享受到便捷、有效的中医药服务。同时也要积极开展“中医治未病”和中医药文化建设等工作，要充分利用综合医院病种复杂、患者多、设备先进、人才多元等优势，积极开展中西医结合的治疗和研究。在项目申报、课题评审、职称晋升等方面要与中医院同等对待。综合医院要建立有利于充分发挥中医药特色优势的绩效考核制度。
（五）中药管理
加强和改善中药管理，提高中药质量和临床疗效，鼓励和引导中医医疗机构使用中药，发挥中医药特色优势。
政策建议：
1．鼓励和支持医疗机构对中药制剂的使用和发展，制定符合中医药特点、有利于发挥中医药特色优势的医疗机构中药制剂管理办法。如对中药制剂实行分类管理、分类注册；允许医疗机构中药制剂调剂使用。完善民族药制剂注册管理制度；完善医疗机构制剂室许可验收标准，使其能够体现中药、民族药制剂特点等。
2．规范中医医院中药房建设，改善中药房基础设施设备条件；加强中医医院制剂室建设；提高中药饮片质量、中药饮片调剂质量和中药煎煮服务质量；建立有利于中药饮片使用的激励机制（提高中药饮片加价率、设立中药饮片调剂费、增加中药饮片项目补助，详见管理体制）；鼓励中医医疗机构进行中药饮片临方炮制，满足临床需要。
3．在规范农村中医药管理和服务的基础上，允许农村中医药技术人员自种、自采、自用中草药。
4．实施中药“三名（名厂、名药、名店）”战略。
5.实施中药“三促（中药材、中药饮片、中药制剂质量）”工程。
（六）监管体制
政策建议：
1．建立中医医疗保健服务监督体制。
2．完善社会监督机制。
3．建立符合中医药自身规律的中医药医疗保健服务巡查、评价、监测、警示制度。
（七）文化建设
政策建议：
要高度重视中医药文化核心价值体系的培育和倡导，大力推动中医药文化行为规范体系的建立和完善，积极开展中医药文化环境形象体系的建设和完善。
（八）医疗保障政策
完善医疗保障政策，鼓励医疗机构提供中医药服务，发挥中医药特色优势。
政策建议：
1．在城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度中，将符合条件的中医医疗机构纳入定点服务机构，增加纳入保险基金支付范围的中医服务项目，特别是统筹地区要将治疗性的推拿等非药物疗法纳入支付范围，不得限制治疗性中医非药物疗法的治疗病种。
2．要制定有利于促进中医药服务利用的报销政策和支付政策。通过降低起付线，提高报销比例等方式，鼓励医疗机构提供中医药服务和患者选择中医药服务，降低医疗费用。
3．适当增加纳入城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险报销药品目录和新农合的基本用药目录的中成药及中药饮片品种，并将医疗机构中药制剂和中药配方颗粒纳入支付范围。
