药事服务费将由医保负担
中国中医药报 2010-03-15
2009年《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》和《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布以后，药事服务费问题一度引起社会各界广泛关注；今年“两会”期间，又成为代表、委员关心的话题。为此，卫生部医改领导小组办公室有关负责人近日接受记者采访，就《关于公立医院改革试点的指导意见》中提出的设置药事服务费一事进行解答。
问：《关于公立医院改革试点的指导意见》中提出，将设置药事服务费，请问什么是药事服务费？
答：感谢各界对深化医药卫生体制改革的关心和支持。我们也希望有机会能够把医改的一些关键政策、措施进一步向各界“说明白”。深化医药卫生体制改革的根本目的，是真心实意地让广大人民群众分享发展带来的好处。从本质上看，药事服务是现代医疗服务中不可分割的一项技术服务。药事服务费是指对医生和药剂师的处方、处方审核、药品调剂、管理等工作所应给予的报酬，是为合理弥补医院药事服务成本、维持医院药房正常运转而设立的收费项目。药事服务费保证的是药事服务的成本，也就是药物管理的基本成本和医务人员药事服务的技术劳动价值。
问：在公立医院改革试点中，为什么要考虑增设药事服务费呢？
答：一段时间以来，公立医院的一些行为与公益性方向发生了某些偏离。由于监管制度的缺陷和公共财政投入的严重不足，曾经采取的办法就是放开，特别是给了公立医院收取药品加成这样一个“以药补医”的政策。客观地说，这一机制在历史上发挥了弥补政府投入不足、保障医疗机构正常运行的积极作用。然而由于近年来财政补助严重不足，医疗服务收费价格不合理，“以药补医”这种做法客观上助长了医院的趋利倾向，导致了目前公立医疗机构的运行和发展严重依赖药品收入，导致开大处方、多用药、用贵药现象的发生，加重了人民群众看病就医的费用负担。
既然“以药补医”表现出严重的弊病，我们就要坚决进行改革。改革办法就是要切断药品购销与医院、医生收入之间的联系。《关于公立医院改革试点的指导意见》明确提出，改革“以药补医”机制的主要举措，就是推进医药分开，逐步取消药品加成政策，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。对公立医院由此而减少的合理收入，将采取增设药事服务费等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。也就是说要采取综合措施，多渠道补偿医院支出，维持其正常运转和健康发展，保证其公益性。增设药事服务费，是取消药品加成后保证医院合理补偿的措施之一，是保证公立医院公益性的一项重要的设计。
问：药品加成和药事服务费都是与药品有关的收入，您能详细谈谈二者之间有什么本质区别吗？
答：药品加成和药事服务费是两个完全不同的概念。
一是征收规则不同。药品加成收入与药品价格直接挂钩，按照药品进价的一定比例收取。而药事服务费与药品价格无关，原则上按照药事服务成本，综合考虑社会承受能力等因素合理确定，按照门急诊诊次、处方数量、住院床日收取，是按照劳动的数量收取的。
二是功能不同。药品加成收入除了弥补药事服务成本之外，还承担了弥补医疗服务成本的功能（即通常讲的“以药补医”），有些医院甚至用来盖大楼、买设备；而药事服务费主要是药品施行零差率销售后，用于弥补药事服务成本。
三是对医院和医生的激励机制不同。因为药品加成跟药费挂钩，也就是说用药用得越多，加成费就越高。药品加成收入会刺激医院和医生开大处方、滥用药，这样就可能造成医疗费用的失控。现在讲的药事服务费是从维护人民群众的健康出发的，药品价格与医院、医生的收入不会再有关系了，医院和医生会从控制成本的角度出发，在不影响医疗质量的前提下控制处方价格。这个政策才是真“切断”，有利于鼓励医生合理用药，而不是考虑创收的问题。
问：有群众甚至卫生行业内的官员认为增设药事服务费的效果同样是“以药补医”，是“换汤不换药”，请问您怎么看这个问题？
答：采用药品加成机制，也就是“以药补医”，与实施药事服务费政策对于医药卫生行业产生的效果非常不同。药品加成机制扭曲了医院的用药行为，导致医药费用的不合理增长和药物滥用，影响了医疗服务质量，损害了医务人员的职业道德和社会形象；而药事服务费则有助于控制医药费用不合理增长，减轻患者医药费用负担，同时可以促进医院合理用药，促进医院药学的发展，提高医疗服务质量。
从蕴涵的激励机制和产生的政策效果来看，药事服务费与药品加成机制之间存在着根本的区别，药事服务费政策是对公立医院补偿机制和激励机制的重大改革，是创新体制机制，取消“以药补医”，维护公立医院公益性的重要举措。
我们希望卫生行业内的人员认真学习一系列医改文件，因为要让社会各界懂医改、支持医改，自己必须首先读懂政策。也希望媒体帮助我们做政策宣传，让社会更好理解国家的医改思路和具体措施，从而对医改工作有更大的信心和更多的支持。
问：取消药品加成、增设药事服务费后，能不能真正降低用药负担？这一政策能为群众带来什么实惠？
答：增设药事服务费的道理，是恢复药品本来的治病功效，去掉其补偿医院成本的附加功能，促进因病施治、合理用药。
打个比方，假设一所医院维持正常运行需要15元。如果按现行药品加成政策，它必须卖115元的药，才能通过药品加成得到这15元的运行经费。如果按实际利润率30%计算，从医学角度讲，这115元的药品中，至少有30多元的药品不是患者必需使用才能得到康复的。是一种很大的浪费。如果由药事服务费或通过财政补贴了这15元，那么医院和医生就不必千方百计开115元的药品以保证医院正常运行。另一方面，由于取消了药品加成，刺激医院和医生开大处方的因素也不存在了，那么处方行为就更容易受到机制性的约束。探索收取药事服务费，不会让患者在医院看病开药环节多加钱，会通过医保扩大覆盖面，提高报销比例来负担。
从本质上看，取消药品加成而增设药事服务费，是转变了医院和医生的激励机制，意味着用药事服务费这笔很少的钱，换掉很大的医药费用，也就是以往医院为了正常运行而依托药品加成所产生的药品费用，最终换来的是更加有效的机制、更好的医疗质量和公共医疗服务。
问：公立医疗机构药事服务费将按什么原则收取？
答：收取药事服务费的重要原则是使之“和药价、处方值都没有关系”。专家提议，门诊和急诊药事服务费可考虑按照诊次设立，住院药事服务费可考虑按照住院床日设立。药事服务费数额的确定，不是根据医生所开处方额度的高低确定的，而是固定数额的收费，是根据处方的数量（即劳动的数量）按照药物服务成本合理确定的，确定这样的原则是避免药事服务费与药物的用量、价格挂钩。
问：现在社会上关注的是，增设了药事服务费是否会导致医生把一张处方分解成多个处方，以此来多收药事服务费？
答：医改应是多管齐下，我们会有相应的监管政策，对医生的诊疗行为进行监管，有效避免分解处方的情况。从医院管理的角度来看，控制药品加成主要是对处方值的管理，涉及更多的环节、方面，是一个比较复杂的工作。而控制所谓“处方分解”是处方数量的管理，相对来说要容易一些。只要加强临床服务管理，医生分解处方的问题是比较容易得到控制的。另外，目前正在推行的临床路径、支付方式改革等工作也将对防止“处方分解”发挥积极影响。
问：药事服务费有关工作已经开始了吗？计划如何开展有关工作？
答：近年来，各地先后进行了摸索，取得了一些经验，也发现一些难点。有关部门在制定有关政策时还将综合考虑社会承受能力等因素，积极探索将药事服务费纳入基本医疗保障报销的可能性。我们鼓励各地结合实际，在充分听取医院、患者和公众等各方意见、建议的基础上，制定在当地试行药事服务费的实施方案，选择部分地区或医疗机构开展试点，待条件成熟后逐步推广。
卫生部门有信心通过完善多种补偿渠道，逐步改革公立医疗机构“以药补医”机制，正确引导医生处方行为，减轻患者医药费用负担。
