中药调剂关乎中医疗效和安全
中国中医药报 2010-03-19
编者按：“药为医用，医因药存。”中医的存在和发展，关键在疗效，疗效则和中药的质量直接相关。其中，中药饮片不仅是中医用药的主体之一，也是中成药的基础，重要性不言而喻。而中药饮片的使用关键在于调剂得法，但目前中药调剂仍有保存不当、称取不均、复核不严等不理想之处，亟需引起足够的重视。
□ 吴占良 大连市药品检验所主任中药师
中药调剂是一门综合性应用学科，是一项技术性很强而又严谨的工作。其工作好坏，直接关系到中医医疗效果和患者的生命安危。做好此项工作，必须具备一定的房间、设备条件和专业技术人员，又要有相应的科学管理措施，以确保药品质量，达到调配工作准确无误。
调配处方
认准药物 均匀称取
处方是病人用药的依据，具有法律效力。病人把处方交给你，就如同把生命交给你一样。因此，调剂人员必须有热诚为病人服务的高尚品德和认真负责的工作作风，又要有熟练的操作技术和经验，态度和蔼，工作仔细，配方时不可谈笑，不可粗心大意，严防差错事故，确保患者用药安全有效，并应着重抓好审方、调配、发药三个环节。
审方时要注意处方书写是否完全。如病人姓名、性别、年龄、药名、剂量、用法、用量、处方日期、医生签字等项。如有不清，必须找处方医生问明，并及时更正签名后，再予以调配；有无配伍禁忌、妊娠禁忌，对“禁忌”处方，应经与处方医师联系，认为可用，并重新签字后，方可配方。不可让病人直接找医生更改处方，避免产生疑虑心情；有无毒性中药，用法用量是否恰当，凡超量，违反毒性中药管理规定的处方，也应与医师沟通，经医生认定可以使用，签字后，也可调配；有无重味、缺味药，重味药可以自行划去，缺味药应经医生更改后配方，调配人员不得擅自改动或代用。
调配时要看清药名，认准药物。对一些字形相似，读音相近，字迹潦草的药味，如桂枝与桔梗、麻黄与麻黄根、白花蛇与白花蛇舌草等应注意看清后再配；对一些外观相似、功效各异，容易模糊，辨认不清的，如大青叶与蔓陀罗叶、石膏与信石等，一定要辨认清楚后再配，绝不能模棱两可，马虎从事，特别对毒性中药的调配，尤应注意。
均匀称取也很关键。例如藿香梗、叶合用，由于药斗反复推拉，容易使叶浮于上面，梗沉于下面，调配时应梗叶搭配均匀；窜碎的栀子，有皮有仁，仁沉底部，皮浮于上，同样，应皮仁并用，全当归往往先抓出大片而剩下归尾，也应注意均匀称取。
中医遣方用药，非常讲究剂量。从某种意义上来说，方剂有效很大程度上反映在君臣佐使药物的搭配和剂量上。如薄荷，小剂量疏肝熄风，大剂量则清热解表；厚朴三物汤与小承气汤均由厚朴、大黄、积实三味药组成，但由于厚朴、大黄用量不同，组成不同的方剂，起到不同的疗效。因此，称量一定要准确，一方多剂要回戥分称。毒剧药品必须逐味、逐剂称量。
执行“脚注”满足医生用药要求。“脚注”是指处方药名后下方的说明性术语，也有写在前上方的，用来说明对药物的加工炮制要求和特殊的煎服法。在调配处方时，要另包注明，以确保药物的疗效。
最后要检查核对。配方完毕，应按处方药味逐一进行核对，有无漏配、错配，确无错漏，签名包装。发药时，应核对病人姓名，准确发出，并向病人说明煎服方法、用量、饮食禁忌等注意事项。
调剂室
设施达标 严格管理
中药调剂室应选择在门诊的中心位置，房间宽敞、通风、向阳、干燥，周围墙壁严密，地面平整光滑，便于防潮、防虫、防鼠。基本设备应有调剂台、药斗、中成药柜、药缸子、药戥子、压方木及备用库等。调剂台、药斗、中成药柜的设置，应视医院的规模和任务而定。备用库应设在调剂室临近的套间房内。药箱摆列以抽屉形式，放入铁（木）制货架内，便于开、关装取，密闭保存。
凡入备用库的药品（饮片），必须经过库房（中药库）挑拣、筛选、加工炮制，符合质量要求后，方准装入药箱内备用。现在有关部门规定：饮片生产和经营企业，必须以成品小包装（1公斤装）面市，注明生产厂家、生产日期、批号等，以示对产品质量负责。但仍有一些不法药贩，制售假药，致市场上销售的饮片质量，还存在着很多问题。因此，购入的饮片，必须经过严格的验收，凡入库的饮片，仍须拆装处理，认为合格后，方准入库。
中药斗谱
合理编排 防止差错
中药药斗的设计，应在格斗的里面，留出一个空当，一是避免格斗全部拉出，二是减少负压防止串斗。斗谱的编排原则应考虑使用方便，有利于减轻调剂人员的劳动强度，便于管理，防止发生差错事故，一般的安排原则是：
常用中药装入近斗中层易取处，不常用中药装入远斗或上斗，较常用中药安排在两者之间，质重的矿石类药物，如生石膏、龙骨等，应装在下层药斗内；质轻，用量大的药物，如淡竹叶、灯心草等应装在大药斗内，以便于装取，调配。
每个药斗里都有格，一般常见的有两个格或三个格。药性、功效近似又经常在同一处方中并用的对药，宜放在一个斗内的不同格里，如乳香与没药，黄芪与党参，炒神曲、焦楂、炒麦芽等。
形态、色泽相似，容易相混或功效相反的药物，如山药与花粉，海藻与甘草等不宜相邻，以免混杂，发生差错事故。
某些不宜装入药斗里的粉类药，如青黛、元明粉等应装入瓶内或坛内；易燃类中药如火硝、硫磺等应装入坛内；细贵药材如山参、鹿茸、西红花、麝香等应分别装入盒内、瓶内，专人负责，专柜加锁保管；毒性中药应装入适宜的容器内，标签要用红色书写，并有明显标志，专人、专柜，加锁保管。
斗内药品
保持清洁 避免混杂
标签要与实物相符。斗内药物的标签，字迹要清晰、工整，最好用墨笔书写，药名应使用药典规定名称（药典未收载者可用传统名称），避免张冠李戴，造成差错事故。
保持斗内药品清洁卫生，符合质量要求。入斗药品必须经过挑拣、筛选，除净泥砂、杂质和非药用部分。应加工炮制的药品必须依法进行加工炮制，符合质量要求后，方可入斗；斗内药品应经常进行清理，防止药物新陈相压，出现药末、灰砂过多等现象，特别对分布在远斗、上斗不常用的药物，尤应注意定期检查，至少每月清理一次，以防虫蛀、霉变和灰尘污染。
防止药物串斗。装斗、称取药物开关药斗时，稍不注意，便会使各小斗内的药物发生互串现象，造成药物混杂。防止的办法要把好三关：即装斗时不要装得太满，称取时要防止药物掉入他斗，称取后要随手关斗，防止他药掉入。
药缸子与压方木
碎而不粉 应急之用
药缸子为调配中药时，需临时捣碎药物用的工具，由铜铸成。中医用药讲究“完物必破”，意在容易煎出有效成分。凡气味芳香、富挥发性成分或油性较大，事前窜碎备用气味易散失或放置过久易反油的籽仁类药材，均须在调配时捣碎入药。药物捣碎后的质量要求是“碎而不粉”。一则可以扩大药物与溶剂的接触面，有利于有效成分的煎出，二则防止捣得过碎，煎药时容易糊锅底。一般的经验做法是：籽仁类药物，滑溜性大，易流向缸底，先捣至破碎者，滑溜性降低，易被推向缸壁的上层，故缸锤的落点主要应落在底心部分；根茎类药材如黄连、木香等，先捣碎者易存于缸子底部，未捣碎者移至缸壁上层，则应多击缸子壁部，以捣碎为准。
压方木，又称方鉴，由木或铜质制成。其两端是一寸见方，长一尺，是压处方笺和包药纸用的。另一用意是，尺寸，表示规格标准。鉴，是古代以铜制镜照人的器具，引伸为对照、检查的意思，意为说明调配者应按调配常规进行调配，并要检查核对，以免配错发错，保证投药质量。压方木棱面上多写有常用的著名方剂或急救方，以备临时配方和应急配方之用。
采购和保管
适合需要 经常检查
中药的采购应根据临床实际需要，有计划地进行采购。一般保持3个月的库存量。但对季节性强和紧缺品种，可适当增加库存量。毒剧药品应按月消耗量购进，不宜过量储存。采购人员应注意掌握药材信息和质量情况，努力做到有药用、不脱销、不积压、质量好，适合临床需要。
中药库应选择在通风、向阳、干燥地方，房间高爽，周围墙壁严密，水泥地，地面平整光滑，便于防潮、防虫、防鼠。基本设施应有货架、药箱、麻袋、缸（坛）、毒剧药品柜、细贵药品柜、样品陈列柜、温湿度表等；中药保管要把好入库验收、在库养护、出库检查三关。入库药品必须严格检查有无伪劣、混杂、虫蛀、霉变药品，凡质量不符合药用要求的应拒绝入库；库存药品应按药品性能或药用部位分类保管，摆列整洁，标贴明显，账物相符。要经常检查质量情况，特别在夏秋霉雨季节，尤应勤查、勤晒，注意室内温度、湿度，晴天打开门窗通风，阴雨天密闭保管，发现有不符合质量要求的品种，应及时进行处理；发放药品应先进先出，用旧储新；出库药品要检查核对，凡拨入备用库或直接装斗的药品必须经过加工、炮制处理，符合质量要求后，方可发出。对已霉坏变质、混有杂质，或辨认不清的药材，一律不得发放使用。
调剂人员
经过培训 懂得药性
中药调剂必须由具有一定中医药理论知识和实际操作技能的专业技术人员担任。并配备有相当数量的中药师以上专业技术人员作技术骨干和业务技术指导。非专业人员从事中药调剂工作，必须经过培训，认识药物，懂得药性，掌握一定调配知识后，方可在中药师指导下工作。那种不重视中药调剂工作，认为“照方拿药，谁都能干”，“只要认字，对号入座”就行，甚至待业青年，一上岗位就到调剂台配方发药，造成恶性事故的惨痛教训是应当吸取的。
中医中药人员的比例，按传统要求，应是1：1.5～2.0，即一个中医应配备一个半到两个中药人员，才能保证中药调剂、制剂、加工炮制、保管等各项工作的开展。现在实际上是倒比例，即两个中医，只有一个到一个半中药人员，这对全面开展中药业务技术工作，保证中药质量，提高中医疗效是极其不利的，今后应逐步加以解决。
