《美国生理学杂志·心脏循环生理》编辑部评论传统中医药对现代医学的挑战
中国中医药报 2010-07-01
《美国生理学杂志·心脏循环生理》刊登了张蕾等人的研究报告，该文章提出了关于传统药物治疗的几个重要问题。尽管中医药尚未获得西方临床医学主流的承认，但这些疗法仍在全世界范围广泛应用，中药已进入某些发达国家的药典，草药已在德国和日本获得批准。据报道，25％的美国患者使用非常规疗法且对医生保密，但其中70％患者告诉他们的医生中医药的价值。最近的调查显示：10年来越来越多的苏格兰家庭医师开草药处方。然而，从植物中提取的中药成分和利用传统中医药进行治疗之间具有显著的差别，后者包含了许多复杂的动物药物，药物组成通常依据治则组合起来共同发挥作用，这与西方的治疗方法迥异。
通心络胶囊是依据传统中医的络病理论研制而成的复方制剂。它由动物药、植物药组成，并于1996年经中国国家食品药品监督管理局批准用于治疗冠心病心绞痛和缺血性脑中风。该药已显示出多种有效成分具有潜在的治疗价值，例如增强内皮细胞功能，降低血脂，抑制炎症，阻止动脉粥样硬化和促进血管新生。
张蕾等人关于通心络稳定斑块的研究的确令人感兴趣：首先，该研究毋庸置疑地发现支持作者的结论，即中药通心络增强高脂饮食兔易损斑块稳定性。1％高脂饮食连续喂养10周后，将动物分为以下5组治疗8周：对照组、通心络3个剂量组和高剂量辛伐他汀组。16周后，p53腺病毒注入腹主动脉斑块，2周后药物激发斑块破裂。各治疗组斑块破裂率均显著低于对照组，大剂量通心络和辛伐他汀组在稳定斑块上的作用相当。
主动脉斑块校正声波强度和纤维帽厚度明显增加，但是各治疗组斑块面积，斑块负荷、易损程度以及氧化低密度脂蛋白受体-1，基质金属蛋白酶，组织抑制剂和核转录因子较对照组明显降低。通心络可降低血浆脂质水平，抑制全身炎症反应。高剂量通心络组在降低低密度脂蛋白胆固醇，降低系统和局部性炎症因子表达，降低斑块破裂率方面与高剂量辛伐他汀无差异。由此可以推断，通心络呈剂量依赖性增强斑块的稳定性，防止其破裂。辛伐他汀和通心络在降脂，抗炎和抗氧化方面具有相似的保护作用。虽然研究结果是明确的，但试图将改善病理的传统研究与来源于另外一种完全不同的医疗体系的治疗方法相对应是困难的。
尽管地高辛和阿司匹林作为常规用药进入医药界已有几十年，如今它们的广泛应用是建立在严格的制造业实践的基础之上，并且能够经受研究人员开展安慰剂对照多中心临床试验的考验。相比之下，缺乏标准、缺少对照的临床试验支持和无法阐明疾病的机制等问题困扰着中医药治疗。张蕾等人通过提供通心络的成分信息对第一个问题作出了解答，他们应用高压液相色谱分析测定了由动物药和植物药组成的通心络药物成分，这些成分的浓度变化是在临床允许的范围内。
该文作者指出可以检测通心络在易损斑块的大白兔模型中具有稳定粥样硬化斑块的内在成分，并且以阳性对照药辛伐他汀作为对照。这些发现显然支持该作者的结论：通心络降低模型中斑块的破裂率。我们希望作者们将来明确通心络的疗效是否必须包括需要严格比例的各种组份，或者实际上只需要一种有效成份。同时希望这些作者不仅发现通心络的有效成分，而且在血液中检测到该成分，首先是动物研究而后是临床试验。
这些试验能够允许他们灭活这种成分，然后进行阴性对照的实验研究以阐明其作用机制。这种方法已用于研究葡萄籽提取的多酚化合物对内皮功能的影响，在多酚的0H基团被甲基化后，多酚改善内皮功能的作用消失。
本研究也为未来可能发展成冠心病事件的高危患者点燃了希望之灯。对于此类病人的常规管理的策略是分层的心血管病危险因素基础上的全球风险。Framingham危险因子评价得分是传统的预测未来10年发展成心梗或死亡的方法之一。近年计算短期危险因素的方法成为发展的趋势。
这些讨论均聚焦在从血液中或者血管壁上寻找不稳定性斑块诊断的标记物。前者来自于血液样本，后者则需通过放射学的方法检测斑块的成分，像动脉壁上活化的单核细胞等。应用本文动物模型，通过检测血液和动脉壁的变化，可能发现易损斑块的生物标记物，为今后的临床研究奠定了基础。很显然，通心络在此领域中具有潜在的临床价值。难以理解的是，对于特殊病的治疗应用在本质上和传统中医特定的治疗原则有些差异，中医药很容易接受异病同治。
最近Cochrane系统评价表明不稳定型心绞痛患者的应用并不能提供有利的支持，这些作者推断18个试验回顾是最适中的。然而张蕾等人的研究暗示了不稳定型心绞痛患者并非揭示通心络治疗作用的最好的组。已认识到不稳定型心绞痛的起因之一是斑块破裂，然而这种诊断表明了复方制剂成为潜在的治疗窗已经接近事实。这表明经过长期斑块稳定性治疗的轻微冠状动脉病或者慢性心绞痛患者不同于不稳定型心绞痛患者，他们将成为揭示临床疗效更有力的依据。在该文中需要重点强调的是这些患者需要进行针对冠心病危险因素的常规治疗，如阿司匹林、β-阻滞剂、他汀类、利尿剂、硝酸盐、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体抑制剂。体内这些常规药物的存在增加了重要药物相互作用的可能性。
通心络由12味中药组成，并非全都来自于植物药。动物模型中，需要对通心络的活性成分和生物活性进行严格的界定来满足西方管理机构如美国FDA的要求。例如水蛭干粉可能含有抗凝作用的已被批准用于人体的水蛭素；通心络的另一个组成成分——赤芍，桑树科植物的衍生物，由于资料不足，FDA无法确定赤芍的安全性。
已知人参皂甙与华法林和阿司匹林有相互作用，中国药典已注明土鳖虫有抗凝作用。静脉注射蝎毒的动物研究表明可能通过神经末梢诱导去甲肾上腺素的释放引起儿茶酚胺释放的加压反应。出于这样的考虑，当全部吸收时，传统治疗例如通心络发生副作用的可能性便会上升。许多中医药的西方支持者们声称这些治疗如果恰当地使用便会把副作用降到最低。然而，由于中药的化学污染，某些成分过量服用，或者是由于某些动物蛋白所致的过敏反应所致。最后，某些中药可能影响药物的细胞摄取通路。这些顾虑应在未来通过大规模多中心的临床试验来解决。目前看来，通心络胶囊是一个稳定配方，有望成为一个斑块稳定剂。
