中医临床路径让医患明白安心
中国中医药报 2010-12-13
本报记者 胡彬
什么情况需要住院、需要做哪些检查、用什么方法治疗、什么时候可以出院。目前在部分地区进行试点实施并将逐步推广的中医临床路径，为这些问题一一做出了解答。中医临床路径的发布不仅让中医师诊疗有了明确依据，也解除了对专业医疗知识知之甚少的患者心中的疑惑，为医生和患者提供了一本诊疗“明帐”。
临床路径让医生诊疗更明白
临床路径是由医师、护士与其他专业人员针对一组特定诊断或手术所做的，最适当的、有顺序性和时间性的医护计划。它对于检查治疗的项目、顺序和时间均做出了明确限定，建立起一套标准化的治疗模式，目的是统一规范医疗行为，降低医疗成本，让老百姓看病更踏实放心。
传统的医疗模式是由医生根据个人的经验、知识来制定诊疗计划，没有统一的标准，注重 “个体化”，但同时也不免造成医疗行为的混乱以及医疗质量难以评定。而临床路径则是综合各专家的意见，制定出一个公认的标准化诊疗过程，要求大家尽量依此标准路径来开展医疗工作，从而对疾病进行最优化治疗。同时，由医疗质量持续改进委员会依标准路径进行监督、检查。标准统一，检查有据可循，改进的程度也可进行量化。
中医临床路径，简而言之就是将优化的中医单病种诊疗方案进一步规范化，使诊疗步骤更为清晰、明确，加强对于临床医疗行为的指导与监督，同时突出中医特色。比如，在骨科住院流程中加入中医证候学观察，明确中医手法、针灸、牵引、其他外治法、口服中药汤剂、理疗、运动等治疗方法。
临床路径的开发虽要以诊疗方案和诊疗规范为依据，但由于临床路径包括对临床工作直接而具体的指导、监控和评价，使其不同于诊疗方案；临床路径更加细化医疗过程，关注过程中的重点环节这一特点，也使其区别于诊疗规范。
中医临床路径让患者顺心安心
目前，临床路径在西医院中正广泛进行试点。自从2009年实施临床路径试点工作以来，卫生部下发了22个专业、112个病例的临床路径，确定了23个省市110家医院作为卫生部直接联系的临床路径管理试点医院。经过一段时间的实施，临床路径管理对提高医疗质量控制医疗费用的效果日益显现。
据记者了解，2010年7月，卫生部对临床路径试点半年的情况进行了评估。实行临床路径的病种平均住院日明显下降，医疗费用也有所降低。以常见的老年性白内障为例，试点临床路径后住院日由5.74天下降到4.9天，费用由7063.7元下降到6827.1元。据介绍，在受托开展试点的北京大学人民医院，患者平均住院日由原来的13.6天缩短至9.5天，住院病人药费占整体费用的比重也下降至25%。
据悉，2011年卫生部还将在全国范围内所有三级医院推广临床路径，有条件的二级医院也要推行。
对于中医临床路径实施的必要性，国家中医药管理局相关负责人表示，把中医有效的方法通过临床路径加以推广，可以提高中医的特色和疗效。同时，也可以减少医疗过程的随意性，在医疗费用可控，疗效能够预期的情况下，还能防止遗漏、误诊、延误病情等现象的发生。
近日，由北京中医药学会和北京中西医结合学会联合举办的中医糖尿病规范治疗及临床路径研修班上，北京世纪坛医院中医科主任冯兴中教授在专题报告中介绍，在糖尿病的常规检测中，由于对检测结果的判读等没有一定的标准，导致患者在各个医院的检查结果之间没有可比性，无法判断患者病情的发展及控制状况，从而不利于患者治疗方案的确定。其次，每到一家医院都要重新做检查，从经济角度讲，也加重了患者的负担。如果各个医院之间标准不一，医院间学术交流存在障碍，这对于一个学科的发展也是不利的。
部分人可能会质疑临床路径如何能发挥中医辨证施治的特色，对此，专家指出，中医临床路径只是按照疾病诊断的主要症状与体征，规定了中医辨证论治疾病的一些基本原则，比如辨证分型的种类、诊断的要点、中医治疗的方法等。在具体操作时，医生可以根据病人的具体情况进行基础处方的加减，临床路径并不是一个机械的模式。
临床路径凸显中医特色优势
广东省中医院2002年开始引进临床路径管理思路，是国内较早利用这一思路来优化临床诊疗方案的医疗机构。2007年，承担了国家中医药管理局行业专项，针对7个病种开展了基于中医最佳诊疗方案的临床路径共性技术研究。为一些中医治疗具有明显优势的病种建立中医临床路径，特别注重融入名老中医的经验、疗法。借用临床路径方法，把中医文献精髓和名医经验整合在治疗方案中，用以指导医师的临床工作。
实施临床路径的关键步骤之一在于明确职责，为此，该院制定了《研究者手册》，明确路径方案，并对各科室主任、医生、护士等一系列医护人员的职责内容进行了限定。另外，质量控制到位也是临床路径能得以实施的关键保证之一。
经过一段时间临床路径的实施，医院中医特色优势更明显。由于临床路径规定了中医药的切入点、切入标准和采用手段，杜绝了过去人为因素导致不用中医药或使用中医药不当的问题。在中医知识，特别是名老中医临床经验的传承中，存在大量隐性成分。且传承效果还受到跟师弟子的知识结构、思维方式等影响。而临床路径的制定实施，得到大量文献整理、临床研究、专家共识等多方面保障，使名老中医的很多隐性知识显性化，从而成为所有医师临床上的共同财富。
通过临床路径的制定实施，每位临床医师的诊疗思维、诊疗认知都得到一次较为彻底的“优化”，年轻医师的临床诊疗水平很快得到了提高，缩小了不同年资医师临床水平的差距，保障了医疗质量安全，提高了临床疗效。最重要的是临床效率和效果大幅提高后，患者的住院天数、治疗费用降低。例如，慢性心衰患者易合并肺部感染，按照临床路径给患者应用化痰补气中药，轻者可不用抗生素；慢性心衰合并血压偏低的患者，按照临床路径应用温阳补气药，能够不用或少用多巴胺等血管活性药物等，患者的满意度也大大提高。
临床路径实施有待完善
中国中医科学院广安门医院倪青教授指出：“现今政策规定，通过上市后再评价的药品才可纳入临床路径，而更为有效的中医院院内制剂却仍被排除在外，临床路径具体政策仍有待完善。”
北京世纪坛医院副院长周保利教授从医院管理者角度指出，首先，医院开展临床路径的阻力在于实施的内动力不足。从国际和我国台湾实施的经验看，临床路径的广泛应用，都是在医疗保险实行定额预付制以后实现。只有在这种情况下，成本控制才能成为医院的自觉行动，临床路径才能成为医院经营管理者乐于采用的得力工具。
其次，临床路径的关键参与者——医生，还有一部分目前并没有真正接受此种诊疗模式。临床路径的实施对于医生来说，缩小了自主诊疗的空间，这一变革直接冲击了医学专家们根深蒂固的“个体化”诊疗思维。医生认为这项服务“很机械”，于是参与实施临床路径的积极性不高。
另外，当前实施临床路径还需改善一些客观环境。
如在政策环境方面，在医患双方信任缺失的情况下，很难形成推行临床路径的良好社会环境、心理环境和舆论环境。并且，在实行定额预付制之前，要改善那些不利于实施临床路径的政策和办法，比如住院和门诊的医疗保险报销办法和比例，引导患者尽量在门诊完成必须的检查项目，以缩短住院待查时间；尽量利用基层医疗机构，缩短住院康复时间。
管理环境方面也不容忽视。临床路径是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响路径的顺利完成。这需要医院高层重视，加强协调与沟通，制定必要的激励和约束机制，保证所有环节都能按路径规定的时间和要求完成。
