破解难题 发展基层中医药服务
中国中医药报 2010-12-24
□ 赵文 陕西省中医药管理局
中医药特色鲜明，其独特优势在解决看病难、看病贵的问题上也大有用武之地。如能小病不出村，到社区服务中心、乡镇卫生院开付中药治愈疾病，能为百姓省几十元甚至上百元。
但目前，一些因素还制约着社区、乡镇医疗机构的发展和服务功能的发挥，为缓解百姓看病难、看病贵问题发挥出中医中药“药源广，价低廉，重预防，可持续”的优势。
现实问题阻碍基层中医药发展
基础设施投入不足
据调查发现，许多社区卫生中心承担了社区卫生服务功能，但隶属关系不明，多数尚属集体性质，实行差额拨款。在本身收益较低的情况下，还要开展大量公共卫生服务工作，难以通过自身改善条件，资金投入更是捉襟见肘。中医中药更是在许多社区、乡镇卫生服务机构形同虚设，有牌子无人员、有科室无药房，中医服务缺失，无法给广大群众患者提供廉价、实用的中医药服务。
缺乏相应补偿机制
在政府投入不足的情况下，增加医疗收入是维持社区卫生机构生存的主要手段。虽然社区医疗服务减免挂号费，对优抚对象、特困群众实行费用优惠等措施使群众得到了实惠。但是，社区卫生机构收入减少却并未得到补偿，加重了这些机构的负担。而且，公立医院改革还没有涉及到乡镇医疗机构，他们还在自收自支中苦苦挣扎，谈不上壮大发展。如要为生存而努力，就只能缩小服务范围，无奈地放弃利润率相对较低的中医中药，更多地热衷于开西药、做检查，以弥补自身不足。
中医人才十分匮乏
由于社区卫生工作主要体现为公益性，在补偿机制不足的情况下，医务人员收入较低，中医中药医护人员不愿到社区卫生服务机构工作。乡镇卫生院艰苦偏远，大学生不愿去，在职的只想走，拴不住心、留不住人；加之长期得不到系统培训，中医医务人员不仅少而且医技水平低。由于服务功能欠佳，患者少，收入降低，即便是一些坐堂的退休名老中医也坐不住、另谋高就，使本来就匮乏的基层中医人才雪上加霜。
对中医中药存在认识误区
据北京市的一次问卷调查发现，国人普遍错误地认为中医不能看急症、年纪越大的中医越厉害、中药没有副作用等，有56.36%和51.82%的人认为只有身体出了慢性病、亚健康才去看中医；48.25%的人选择中医的标准是中医的年龄与名气；81.82%的人认为中药治病无副作用。这些认识误区影响着百姓的就医理念。
多方并举求发展
面对各种制约基层中医药工作发展和制约中医药特色优势发挥的不利因素，须采取有力措施，提高社区、乡镇医疗机构的综合服务能力，让中医中药走入社区、乡镇医疗机构，发挥出中医药“简、便、验、廉”特色，在保障百姓健康中发挥出应有的作用。
加大投入，解决基本医疗设备陈旧问题
社区、乡镇卫生服务发展成败的关键是各级政府责任的落实，强化政府责任，提供必要投入，是加强基层医疗机构建设的重要方式。陕西省西安市已经建成的150个社区卫生服务机构全部由政府公办，投入了大量资金实现了73个中心和77个站点标准化改造。
同时，地方政府在进行社区服务中心建设时，要为卫生服务站预留出一定的建设用地或房屋，配置专门人员和医疗设备，核实公共卫生服务经费。同时，要加快推进具备条件的卫生院（室）向社区卫生服务机构转型，核定编制，分批纳入财政补助，实现城乡卫生全覆盖。
此外，还要大力汇集社会力量举办各类社区、乡镇卫生服务机构，在承担政府委托的公共卫生服务时，政府应按照服务项目与标准，予以相应的补偿。如江苏省规定，省财政每年安排社区卫生专项经费8000万元，用于扶持经济薄弱地区发展社区、乡镇卫生服务机构建设。市、区两级财政每年安排2亿多元用于社区卫生服务机构基础设施的建设、设备配套和人才培养，极大地改善了社区卫生服务机构的基础设施和设备。
采取多种培训方式，解决人才匮乏问题
一是提高培训比例。各级组织基层医护人员培训时要加大中医药从业人员的比例，力争实现社区、乡镇都有中医医护人员。我省通过“万名基层医师培训”活动将中医中药医护技人员比例提高到20%，为基层医疗机构培训了一批骨干力量。
二是轮流兼职。二级以上中医医院在职或离退休中医师，定期或轮流到社区、乡镇卫生服务机构兼职（全职）工作，以带帮训、师承培训，帮助基层医疗机构开展中医中药医疗服务。
三是托管帮扶。把社区、乡镇卫生服务机构由二级以上医院管理托管，不仅对托管社区、乡镇实行人、财、物、业务的管理，定期进行绩效考核，充分发挥大医院的人才技术力量和丰富的管理经验，以提高社区卫生服务机构的管理水平。
同时，还要进行人员培训、技术指导，实现社区、乡镇卫生服务机构与大医院的人才资源共享。这种借力使力的做法对社区、乡镇卫生服务体系建设具有明显的加速作用。
四是外聘医师，如杭州市首家社区中医馆，聘请10余名名老中医轮流坐诊，提供针灸、推拿、刮痧、捏脊、拔罐、敷贴等中医治疗，发挥了中医医疗的独特作用。这种方法值得借鉴。
改革医疗医保体制，提高综合服务能力
医保政策是引导百姓主动到社区、乡镇卫生服务机构就诊的重要经济杠杆和政策杠杆，也是合理分流病人、有效利用卫生资源、节约卫生费用的重要措施。各级政府要在农村患者纳入新农合救助的基础上，将符合条件的社区卫生机构纳入基本医疗保险（新农合、城镇职工医保、城镇居民医保）定点范围，把慢性病纳入基本医疗保险报销范围，并提高报销比例，让城乡群众切实受益。
完善双向转诊的奖罚机制，逐步解决“向上转诊易，向下转诊难”的现象，推动双向转诊制度的实施。如江苏省把社区卫生服务中心和站全部纳入医保定点，建立门诊费用统筹制度，社区门诊费用可以进入统筹基金报销；在社区就诊免收挂号费、诊疗费，门诊费用个人支付比例分别比一级、二级、三级医院低10个、15个、25个百分点。11种慢性病社区就诊医药费用报销50%；家庭病床、家庭出诊纳入医保报销范围，均取得良好效果。
主动贴进，彰显中医药特色与优势
中医中药在社区、乡镇医疗机构没有地位、没有作用与中医中药的宣传和百姓的认识不到位息息相关。为彰显出中医药在“治未病”上的突出特色与优势，杭州市米市巷街道采取了主动有作为、争得有地位的做法值得借鉴。米市巷街道社区卫生服务中心组建了由60余名医务人员参加的7支社区责任医生团队，每周一次深入街道所辖7个社区，举办中医药健康讲座，赠送中医药防病保健宣传资料和中医“治未病”处方，举行中医义诊及咨询活动，登门诊疗，随访病人，主动把中医药服务送到家家户户。
此外，他们还在流感、手足口病等传染病流行之时，及时提供医药咨询并向社区居民免费发放中药流感凉茶、中药香囊以及中医药防治处方，赢得群众普遍好评。他们对辖区内1.7万余户居民逐户建立家庭健康档案，对高血压、糖尿病等实行规范化健康管理，中医药参与家庭健康建档和慢性病管理率均达百分之百。
加强宣传，提高国人对中医中药的认识
中医药社会地位失落的原因是多方面的，但国人对其认知、感知度不高是原因之一。这也反映出我们对中医中药的宣传力度还远远不够。通过“中医中药中国行”、中医药文化科普进社区、下乡村，正可逐步改变国人对中医中药的认识误区。
比如，要通过多种宣传途径和方式，使国人不仅认识到老中医临床经验多，也要懂得中医乃实践之医术，很多中医年纪不大也能治大病；中医中药在急病症救治上也大有作为；认识到是药三分毒，传统中医之针灸、拔火罐和推拿术也是中医药治病重要手段，应正确使用。只有百姓对中医中药的认识度提高了，信服中医中药的特色与优势，中医中药才能在百姓的健康服务中发挥出更大的作用。
