附录4 责任制护理病历表格
科别： 病室： 床号： 住院号：
| 姓名： 职业： |
| 性别： 宗教信仰： |
| 年龄： 住址： |
| 婚姻： 病史供述人： |
| 籍贯： 入院日期：19 年 月 日 时 |
| 民族： 通知医师时间：19 年 月 日 时 分 |
| 文化程度： 记录日期 ：19 年 月 日 时 |
| 入院处置：沐浴 更衣 未处置 入院方式：步行 搀扶 轮椅 平车 |
| 入院介绍：住院须知、饮食、休息、探陪、卫生、物品管理等有关制度，环境对
症宣教、责任护士、主管医师 |
| 入院诊断： 出院诊断： |
| 本次发病诱因： |
| 心身健康简史： |
| 生物基础护理学检查 |
| T： C； P ： 次/min； R： 次/min； BP： kPa |
| 神志：清楚 朦胧 谵妄 昏迷 左
对光反射：存在 迟钝 消失 瞳孔： 等大 不等大 散大 缩小 右 |
| 全身营养状况：良好 中等 欠佳 肥胖 消瘦 恶液质 |
| 褥疮 其他 |
| 五官功能：正常 失明 ： 失聪 ； 失语
右 右 |
| 口腔：正常 溃疡 假膜 出疹 其他 舌：正常 偏斜 震颤 |
| 舌苔：薄白 黄燥 白腻 黑腻 其他 牙龈：正常 红肿 出血
假/缺牙： 溃疡 |
| 体格 ： 正力型 无力型 超力型 其他 |
| 遗传病史：高血压 糖尿病 肿瘤 其他
过敏史 ：药物 食物 其他 |
| 专科检查： |
| 心理护理学检查： |
| 心理活动：开朗 焦虑 忧愁恐惧 猜疑 压抑 思念 |
| 对疾病的态度：明朗 不了解 正确 不正确 对护理要求： |
| 性格类型： 护理学其他测定： |
| 社会护理学检查： |
| 个人生活史：幼年；农村，城市，优裕，困难 |
| 学历：小学 中学 大专 本科 就业：待业 胜任工作 不胜任工作 |
| 生活行为方式：饮食：喜_忌 _其他睡眠：良好 一般 易醒
多梦 失眠 打鼾 |
| 爱好： 嗜好： |
| 大便：次/d 有无规律 正常 秘结 腹泻 失禁
小便：次/d 有无规律 正常 夜尿潴留 失禁 遗尿 |
| 着装：端庄 鲜艳 朴素 时髦 |
| 社会关系：家庭：美满 一般 欠缺（）离婚 丧偶 分居 关系紧张
和睦 邻里：和睦 紧张 一般 |
| 同事：和睦 一般 紧张经济状况：自费 公费 优裕
一般 困难 |
| 社会应激：生活事件（ ） ＳＲＲＳ结果： |
| 其他：升学 就业 挫折 失恋 车祸
生活自理能力：自理 部分自理 完全丧失 |
| 护理小结： |
| 护理评价： |
| 出院（家庭）指导： |
| 出院日期： 年 月 日 |
| 责任者： （护士、护师，主管护师）护士长： |
