第三节 内伤咳嗽
一、痰多咳嗽
甲、概况 内伤咳嗽，咳之属于内因者，或由外感失治，久则转为内伤者亦属之。内伤咳嗽之轻者，十九皆由于痰 多所致，或因小儿为肥胖之体，外观饱满，中气则虚，虚则湿浊滞而不运，以致化痰；或因小儿脾胃薄弱， 加以乳食饮食之不调，宿滞逗留，脾失转运，以致化痰；或因小儿口腹之欲，恣食肥甘，胃中浊气郁 蒸，以致化痰；或因小儿恣食鲜果茶水，水饮停留过多，不及下行，以致化痰；或因小儿屡患感冒，肺气 疲乏，失其开阖之权，以致化痰；或因小儿居处阴湿之地，阳气被困，浊阴弥漫，以致化痰，及其化痰之后， 均须假肺为出路，于是皆发为咳嗽。此轻证内伤咳嗽之来由，所以皆为痰多也。惟痰有热痰、寒痰、燥 痰、湿痰之分，故证状不一，治法各异。热痰之状，多见脉洪面赤，口干唇燥，其痰或浓而色黄，或坚而成 块，饮食不化，肝胃有热，及感冒后余邪化热均足致此；寒痰之状，多见脉沉面黑，口吐清水，其痰或稀而 色白，或间有黑点，脾胃虚寒，肺气怯弱，或水饮停留均足致此；燥痰之状，多见脉涩面白，气上喘 促，其痰涩而难出，或燥如米粒，粘亮而少，时令过燥，肺中有火，或湿邪在肺，从火化而为燥，均足致此；
湿痰之状，多见脉缓面黄，肢体沉重，其痰滑而易出，或色白而多，饮食不化，身体过肥，或水饮停留，居 处阴湿均足致此。此外又有痰饮者，多因热病饮水过多，不加节制，停蓄而致；或寒湿之体，脾阳不 运，饮水不化而成。其状脉偏细弦，不咳而多嗽，日夜吐痰，清而且稀，甚者喘满心悸，渴饮呕水，此各各 不同之见证，而可以一言以蔽之，曰∶痰为之祟也。夫痰之为病，虽不尽为咳嗽，或 为呕为泻，或为痞隔壅塞，或为寒热疟疾，或为眩晕，或为癫狂，或为肿痛，或为结核，或流注于四肢， 其随气升降，遍身上下，无处不到，乘虚而入，停聚则病，原无一定之可言，然内伤咳嗽之属于痰之为病， 盖有可得而言者。若再进究其源，则究其痰之来源，而病情即无不了如指掌，治法亦从可悟到矣。
乙、治法 内伤咳嗽之初起，饮食起居，虽能如常，然往往无端咳呛，或吐清痰，或吐浓痰，继则饮食不为肌肤， 咳嗽时作时止，甚者咳伤肺络，竟至咯血。重者亦有恶寒发热，恶寒者表虚也，发热者内蒸也。此时失于调 治，则病进甚速，若转成虚损之咳嗽，则不易治疗矣。故宜乘其轻浅之时，分别施治。热痰宜用贝母、栝 蒌、二冬、知母、竹沥、天竹黄、猴枣之属，然治热痰非调气下行，则可酌佐陈皮、青皮、苏子之类以行其 气。咳不爽者，亦可略用桔梗以提之。寒痰宜用半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜、干姜、肉桂、草果、常山、 附子、硫黄之属，然治寒痰亦宜宣通肺气，则可酌佐薄荷、杏仁、姜制竹沥、白芥子之类以为之导。咳 不爽者，亦可略用桔梗以提之。燥痰宜用贝母、枇杷叶、栝蒌、桑白皮、杏仁、莱菔子、前胡、炙款冬、天 冬、玉竹之属，然治燥痰宜养阴清火以生津，则可酌佐生地、当归、白芍、麻仁、石膏、阿胶、玄参之类以润 其源，间亦须调气为辅，则可酌佐陈皮、青皮、泽泻之类以为之导。咳不爽者，亦可略用桔梗以提 之。湿痰宜用南星、半夏、苍术、白术、陈皮、茯苓、苡米、枳壳、白芥子、槟榔、浓朴、木香，沉香之属， 然湿而挟寒者宜温之，湿而挟热者宜清之，脾胃弱而湿滞者，则可酌佐白豆蔻。肉豆蔻、山药、人参、肉桂 之类以补其气。咳不爽者，亦可略用桔梗以提之。凡内伤咳嗽之初起，大率以二陈汤加减治之。频咳不 已，吐痰多而且稀者，多由于热，宜加竹茹、川贝。栝蒌之属；时咳时止，吐痰少而且稀者，多兼夹寒，宜 加杏仁、苏子、薄 荷、荆芥之属（咳嗽之时，喉间痰声虽似浓稠，而所吐皆为白沫稀涎者，多为虚损咳嗽）。频咳不已，吐 痰多而黄稠者，多由于热，宜加前胡、知母、贝母、冬桑叶、黄菊花之属；时咳时止，吐痰少而黄稠者， 湿而兼热，宜加槟榔、浓朴、苡米、白术之属（咳吐黄痰腥臭者为肺痈证，与寻常咳嗽不同）。其由肠胃积 滞，脾胃不运，以致咳嗽者，宜平胃散加法半夏、贝母、麦芽、神曲之属。其由频患感冒，动辄咳嗽有汗者， 宜玉屏风散加北沙参、百合、马兜铃之属，或合四君子汤治之。其由过饮不化，水停心下，以致咳嗽呕水者， 宜茯苓饮或茯苓桂枝白术甘草汤治之。其由咳伤肺络者，始宜治咳之中加三七、茜草、郁金或桃 仁、大黄以行其瘀，继宜生地、茅根、白芍、丹皮等以凉其血，然后用白芨、沙参、阿胶、冬虫夏草、百合、 麦冬、熟地、归身、燕窝等以补肺养血。咳嗽久而恶寒者，宜治咳之中，加白术、桂枝、黄 等以扶其阳气。
咳嗽久而发热者，宜治咳之中，加桑皮、花粉、知母、淡芩、栀子等以去其内蒸，另有痰饮一 证，多由积饮不化，日久所致，轻者宜小半夏加茯苓汤或茯苓桂枝白术甘草汤，重者宜十枣汤（治实证）、 肾气丸（治虚证）。假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此有水可从小便去之，宜 五苓散。至论痰饮之变化，至为繁复，固当与成人之痰饮同其治法也。
二、虚损咳嗽
甲、概况 虚损咳嗽，乃内伤咳嗽之重者。盖咳嗽经久而不治，未有不转成虚损者，亦有病起甚速，始得即成虚损 者，此必小儿先天太弱，早有预伏之因，或外感误用滋腻之品，泥邪不化所致。虚损咳嗽之来由如此，故其 证之初起，必先肺气已伤，肾气不能上充，水火之升降失调，痰浊之积滞不行，因之脾胃交困，奉生者 少，营养既日以乏，病情自日以进，故虚损咳嗽之为病，其源在 肺，其流所及，则一身全局，莫不有关，脾胃与肾，尤为吃重。又虚损咳嗽，痰未必多，所患者在饮食之 精华，不为养身之用，徒为成痰之源，所患者在痰虽少而易滞不易行，所患者在痰之到处乘虚以酿病，故 虚损咳嗽之为病，常面色不华，身体瘦怯，咳嗽反不如外感之甚，亦不如痰多之剧，咯痰亦少，往往数咳 而一吐，或清晨入晚，略有咳嗽，或低咳数声，或干咳无痰，此津液煎熬所成，盖与其他咳嗽迥异者也。
此时欲攻尽其痰，不啻攻尽其津液，故治法宜补养脾胃以绝其生痰之源。而痰之已成者，仍宜廓而清之以养 肺，庶儿生生之气日长，病可由渐而退也。虚损咳嗽之轻者，饮食尚可，瘦削不甚，略有寒热，未至脾胃俱 伤者，治之尚易，更进则饮食减退，虚热时潮，大便不实，为肺病日进，脾胃俱伤，治之较难。重者潮热似有 似无，火升面颊微红，胃口全败，思食而不能纳，大便溏泻，手足软弱，一举动则喘而汗出，是肺气将竭， 脾胃俱败，虚火妄动，元阳无根，多为不治之证矣。昔有肺损、肺痨、肺痿诸名，在小儿为童痨，其实皆虚 损咳嗽之一类也。至于咳血一症，壮实之人，恒亦有之，未必即为虚损，而虚损咳嗽，亦有至死不咳血者， 故未可以一概论。若咳血因肺体受创，病邪易侵，及精神恐怖，营养减退，转为虚损为 较易，固事理之所应有，则证治当亦相同，而可附论于此也。
乙、治法 虚损咳嗽之初步，常因肺胃失其清肃，以致熏蒸成热，热伤肺阴，以致燥痰结肺，咳吐不爽，治宜川贝、 知母、麦冬、款冬、天花粉、马兜铃之属以养肺清热。肠胃有积，则宜白术、木香、陈皮、神曲之类以行气 化积，忌用麦芽、莱菔等耗气消导之品。其夹外感者，若标急（外邪重）而本缓（虚损浅），则宜就 其标治之（惟忌攻下以伤肠胃）。用药精审者，恒有标病已而本病亦骤愈者。若本急（虚损重）而标缓（外 邪轻），则宜就其本治之，或略顾其标，或竟不必顾其标，此为虚中挟实之治法。迨 虚损病进，则肺阴益损，内热蒸动，每潮热一次，恒数日始已，潮热一次则病进一次，斯时治之合度，可 使其潮热一次，则病减一次，盖不进则退，理有固然，宜用滋阴清化汤、保和汤、滋阴保肺汤之属。凡潮热热 势甚者其病浅，热势微而永不能清者其病深，盖一则正气尚未大耗，而一则正气已属衰微也。干咳无痰者， 宜琼玉膏清之，或本事鳖甲丸加味以补之（火邪郁肺，亦有干咳，不属于虚损咳嗽一类）。又此证出入之关 键，恒在于脾胃之能否鼓舞其正气，倘大便实者，多为可治，倘大便溏薄，多有变端。故虚损之咳嗽，虽发 热之时，宜用川贝、知母、麦冬、生地、地骨皮之属，而一遇便溏，即当用扶胃保脾之品加而进之， 或竟乘其未溏之前，即用之以预为之防者，否则脾阳一败，肾气下竭，更将难于措施，是在临证之随机，用保 肺扶脾汤治之最妥。潮热似有似无，脾伤泄泻者，宜杨氏八味汤加减治之；虚火妄动，元阳无根者，宜金匮 肾气丸加减治之；其有咳嗽之全由虚寒者，宜用附子、干姜、胡芦巴之类；痰气上升，虚而发喘，元 气亏耗，真阳欲脱者，宜用黑锡丹治之；久咳肺气耗散，狂咳无制，身振振动摇者，宜干姜、五味子、五倍子 等收敛之（以上三证，高年患咳嗽者所常有，而小儿患之，恒不多见）。以上为虚损咳嗽之通治，大抵与外感 咳嗽迥乎不同者也。又虚损中有肺痿一证，其特征为肺叶萎缩。原因有二，一因汗下不当，胃气耗 伤，不能上输于肺，肺失所养，日渐枯燥，内不能洒陈于六腑，外不能输津于皮毛，于是肺叶日痿，肺气益 窒，咳声渐以不扬，胸中脂膜日干，治宜生肺津润肺燥，开积痰，下逆气，终则须补真气以开通肺窍。一因肺 为火迫，失其清肃而变干燥，凡脾胃上输之津液，不独不能沾润，转从热化而为涎浊，致肌瘦神疲，咳 吐不已，久之肺热枯燥，虽投清凉，亦扦格不入，治宜以半夏少许，入清凉生津药中，藉半夏为导驱其浊， 而清凉之药力方达于肺。凡此用药之步骤，与上述均可相互参看之。虚损咳嗽至于张 口短气，日久音哑，偏卧一侧，翻身则咳不休，六脉沉涩而急，细数无神者皆不治。至于虚损咳血，初起 先宜化痰行瘀，用紫菀、百部、二冬、甜杏仁、参三七、白茅根之属，服一二剂，继则宜补肺修络以止血， 用保肺归血汤，偏热者去肉桂、干姜，用二冬、藕汁、童便、生地之属以佐之。总之治咳血亦不脱乎标本二 者，急则治其标，缓则治其本，治标者治其横溢之血，宜修补经络，消导血瘀，如牡蛎、龙骨、侧柏炭、地 榆炭、棕榈炭、血余炭、白芨、三七、茜草、蒲黄之类是。治本者治其出血之因，宜顺气止血，各归其经， 如降香、沉香、陈皮、郁金、生地、茅根、梨汁、鲜藕、莲须、丹皮之类是。随证应用，酌加化痰补肺 及培养脾胃之品，固皆可以应手取效者也。
附方
（一）二陈汤 治胃中寒湿痰浊等证。
陈皮 半夏 茯苓（各二钱） 甘草（一钱） 生姜（七片）
一方有乌梅肉一个。清水煎服。
燥痰减半夏、生姜，加麦冬、竹沥；郁痰干咳去半夏，加川贝母；火痰加黄连、竹茹；老痰加蛤粉、海浮石。
（二）平胃散 治湿滞脾胃，不能运化，积饮痞膈，不思饮食，心腹胀痛，口苦短气，反胃恶心，嗳气 吞酸，面黄体瘦，体痛嗜卧，壮热自利，霍乱吐泻。能调气暖胃，化宿食，消痰饮。
浓朴 陈皮 甘草 苍术 （三）玉屏风散 治风邪久留不散，及卫虚自汗不止。
黄 白术 防风 加生姜 大枣 （四）四君子汤 见第三章第五节。
（五）茯苓饮 治胸有停痰宿水，吐出后，心虚气满不能食。
茯苓 人参 白术 枳实 橘皮 生姜 （六）茯苓桂枝白术甘草汤 治伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗 则动经，身为振振摇，及心下有痰饮，胸胁支满，目眩。
茯苓 桂枝 白术 甘草 （七）小半夏加茯苓汤 治痰饮多汗，小便不利，卒呕吐，心下痞，水停胸膈，眩悸。
半夏 生姜 茯苓 （八）十枣汤 治太阳中风，表解里未和，及悬饮支饮，或因水而咳。
大枣（十枚） 芫花 甘遂 大戟（各等分）
先煮大枣去滓，后纳芫花、甘遂、大戟药末服。以枣肉和丸名十枣丸。
（九）肾气丸 治虚劳不足，消渴小便多。
熟地 山药 山萸肉 茯苓 丹皮 泽泻 附子 桂枝 （十）五苓散 见第三章第五节。
（十一）滋阴清化汤 治痰热。
熟地 生地 天冬 麦冬 当归 鳖甲 阿胶 白芍 茯苓 山药 贝母 天花粉 五味子 甘草 （十二）保和汤 治虚痨咳嗽 肺燥成痿，呕吐脓血。
知母 川贝 天冬（去心） 麦冬（去心） 款冬花（各一钱） 天花粉 苡仁（炒） 杏仁（去皮尖。各五分） 马兜铃 紫菀 桔梗 百合 阿胶（蛤 粉炒） 当归 百部（各六分） 甘草 紫苏 苏薄荷（各四分） 五味子（十二粒）
加生姜三片，入饴糖一匙，清水煎服。痰中带血加蒲黄、生地、小蓟、茜根、藕节。
（十三）滋阴保肺汤 滋阴，保肺。
知母 黄柏（盐水炒） 橘红 紫菀（各七分） 麦冬（去心） 天冬（去心。
各一钱二分） 桑白皮 枇把叶（去毛炙。各钱半） 当归 白芍 生地 阿胶（蛤粉炒。各一钱） 五味子（十五粒） 甘草（五分）
清水煎服。
（十四）琼玉膏 填精补髓，调真养性，补百损，除百病。治虚劳干咳。
生地（四斤，捣绞取汁） 白茯苓（十二两） 白蜜（二斤，炼去滓） 人参（六两）
先以生地黄汁同蜜熬沸，用绢滤过，将人参、茯苓研为细末，入前汁和匀，桑柴火煮熬修膏，勿犯铁器。
（十五）本事鳖甲丸 治劳嗽及鼻流清涕，耳作蝉鸣，眼见黑花，一切虚证。
鳖甲 地骨皮（各三钱） 五味子（二两）
共研末，炼蜜为丸，如梧桐子大。加熟地、当归、白芍、麦冬、阿胶、茯苓治干咳无痰。
（十六）保肺扶脾汤（自制） 治虚损咳嗽，痰时稀时浓，潮热往来，大便溏泄。
黄 蛤粉阿胶珠 百合 麦冬 潞党参 白术 茯苓（各二钱） 半夏 陈皮 川贝母 马兜铃 （各钱半） 百部 紫菀（各一钱）
清水煎服。泄泻日久加干姜五分，肉豆蔻补骨脂一钱，甚者再加罂粟壳五分；形寒者加桂枝五分；蒸热 不退者，先加银柴胡一钱服之，再去柴胡加地骨皮、丹皮各一钱。
（十七）杨氏八味汤 治脾胃虚寒，气不升降，心腹刺痛，脏腑虚滑。
吴茱萸 干姜 陈皮 木香 肉桂 丁香 人参 当归 清水煎服。
（十八）黑锡丹 升降阴阳，坠痰定喘。治真元亏惫，上盛下虚，心火炎盛，肾水枯竭，三焦不和， 呕吐痰喘，四肢厥冷，不省人事。
黑铅（熔去渣） 硫黄 沉香 附子 胡芦巴 阳起石 破故纸 舶上茴香 肉豆蔻 金铃子 木香 肉桂 巴戟 （十九）保肺归血汤（自制） 治虚损咳嗽，痰中带血。
肉桂 干姜（各五分） 牡蛎 龙骨 党参 地榆炭 代赭石 熟地 怀山药（各三钱） 冬虫夏 草马兜铃 百合 燕窝 獭肝 降香（各一钱）
清水文火煎服。
（二十）肺露 治吐血衄血，干咳无痰，久咳成肺痿等证。
孩儿参 天冬 麦冬 百合 川贝母 丝瓜络 阿胶珠（各二钱）
玉竹 白茯苓 北沙参 代蛤散 冬瓜子（各三钱） 桑白皮（炙） 知母 款冬花 丹皮 地骨皮（各一钱五分） 葶苈子 马兜铃（各一钱）
共为末，用 猪肺一具，去心血，灌血洁净，一半灌入肺中，一半撒在肺上，蒸露，再将枇杷叶（蜜炙 ）十二两，嫩芦根十两，另蒸露和入，每服一二两，隔水炖温，逐日服一二次。
按∶此为虚损咳嗽虚痰多之妙方，补而不腻，凉而不寒，润 肺清金，化痰止嗽，推为要药，惟有外邪者忌之。
（二十一）蚕豆花露 治肺热咯血。
蚕豆花 蒸为露饮之，或煎服亦可。
（二十二）枇杷叶膏 治肺热咳嗽咯血。
大枇杷叶 刷去毛，蜜炙，煎熬成膏，开水冲服。
（二十三）薏苡仁粉 治肺痿吐血。
薏苡仁 研为细末，蘸熟猪肺食之，或用薏苡仁煮粥，日日食之。
（二十四）人参蛤蚧散 治肺痿失音，唾吐脓血，满面生疮，遍身黄肿。
人参（二两） 蛤蚧（一对，酒浸酥炙） 杏仁（五两，去皮尖，炒） 甘草（炙。
三两） 茯苓 川贝母（去心） 知母（酒炒） 桑白皮（姜汁和蜜炙。各二两）
研为细末，瓷器内盛，每服三钱，蜜汤调下。
