第三节 手部骨关节损伤
一、腕舟骨骨折
舟状骨是腕关节的重要组成部分，四周与桡骨及腕骨构成关节面，80%被软骨覆盖，营养血管从腰部及结节部进入，血流方向是由远而近的分布，腰部骨折可使近段骨血流中断。
（一）骨折原因及分类
舟状骨骨折占腕骨骨折70～80%。骨折原因：摔倒时，腕极度背屈，轻度桡偏位着地，舟状骨被桡骨背侧缘挤压而骨折（图3-93）。
图3-93 腕舟骨骨折发生机制
图3-94 腕舟骨的供血及骨折类型
1.结节部骨折 2.腰部骨折 3.近端骨折
骨折类型（图3-94）
1．结节部骨折 循环不受影响，愈合快。
2．腰部骨折 可有移位，循环有严重障碍，近端骨可发生缺血性坏死，经较长时间固定，可望愈合。
3．近端骨折 循环完全丧失，易发生缺血性坏死及不愈合。
（二）临床表现及诊断
伤后腕部桡侧肿胀疼痛，腕关节活动时疼痛加剧并受限。鼻咽窝及舟骨结节处有明显压痛。腕关节桡偏，沿Ⅰ、Ⅱ掌骨长轴叩击或挤压时均引起骨折处疼痛。
X线片需摄腕关节正、侧位及舟骨位三个方向，多能显示骨折线。有时没有移位的骨折，早期X线片为阴性。对可疑病例，应在两周后再照片复查，因伤后骨折处骨质吸收，骨折线增宽而显出。陈旧性骨折，可见骨折线明显增宽，骨折端硬化或囊性变，这是骨不连接的表现，若近段骨块密度增加、变形等则为缺血性坏死。
（三）治疗
1．新鲜骨折用前臂石膏管型固定于功能位，石膏范围应从肘下到远侧掌横纹，拇指包括近侧指节（图3-95）。固定期间，应坚持手指功能锻炼，以免关节强直。结节部骨折，固定4～6周，腰部或近端骨折固定3～4个月，有时甚至半年或一年。每2～3个月定期照片检查，固定至骨愈合为止。
图3-95 腕舟骨骨折的石膏固定
临床上怀疑骨折而X线片阴性的患者，应先用石膏固定，2周后拆除石膏复查照片，证实骨折后继续固定。
图3-96陈旧性舟骨骨折的手术治疗
2．陈旧性骨折无症状或症状轻微者可不治疗，仅减轻腕关节活动量，继续随访观察。症状明显者，如未发现缺血坏死或骨不连接，也可试用石膏固定，常需6～12月才能达到骨愈合的目的。已发生骨不连接或缺血性坏死者，可根据具体情况采用桡骨筋膜骨瓣转移植骨术、钻孔植骨术、近端骨块切除术或桡骨茎突切除术等（图3-96）。腕关节有严重创伤性关节炎者可做腕关节融合术。
二、第一掌骨基部骨折
指第一掌骨基部1厘米处的骨折，多为横行或粉碎骨折。骨折近端受拇长展肌的牵拉，向桡侧背侧移位，骨折远段受拇长屈肌及拇内收肌的牵拉，向掌侧尺侧移位，骨折部呈向背侧桡侧成角畸形（图3-97）。
伤后局部肿胀、压痛，拇指对掌外展动作受限。掌指关节及指关节仍可活动。
治疗：新鲜骨折复位较易，一手牵引并外展拇指，另一手拇指加压骨折处，纠正成角畸形。复位后前臂石膏固定拇指于外展位4～6周，石膏应包括近节指节。不稳定的骨折可行牵引固定（图3-98）。轻度成角的陈旧性骨折，对拇指功能影响不大者，可不处理。如成角大，虎口过小，可做第一掌骨基部楔形截骨术。
图3-97 第一掌骨基部骨折
图3-98 第一掌骨基底部骨折的牵引固定法
图3-99 Bennett氏骨折
图3-100 第一掌骨基部骨折、脱位的整复
三、第一掌骨基部骨折脱位（Bennett骨折）
第一掌骨受轴向暴力，使基部尺侧斜形骨折，骨折线通过腕掌关节，近端骨块呈三角形，被强大的掌骨间韧带保持原位。拇指腕掌关节是鞍状关节，掌骨基部尺侧骨折后，失去骨性阻挡，骨折远端滑向桡侧，再加拇长展肌及大鱼际肌等牵拉而造成腕掌关节脱位或半脱位（图3-99），严重地影响拇指外展和对掌活动。临床上见第一掌骨向桡背侧突出，压痛及拇指活动受限，X线片检查可以确诊。
治疗:主要困难是复位后不易保持。手法复位方法与单纯第一掌骨基部骨折相同，复位后若能稳定，可于拇指外展位固定4～6周。手法复位后不能保持者，可在复位后，持续牵引(皮肤或骨牵引)保持拇指在外展对掌位，用压垫垫在掌骨基部，用管型石膏固定，再持续牵引6周。如不能保持对位应手术复位，用克氏针固定小骨块，另一克氏针固定掌骨基部于第二掌骨，保持复位(图3-100)，术后石膏固定4～6周。骨愈合后及时去除内固定，练习活动。
四、掌骨、指骨骨折
(一)临床表现及诊断
多为直接暴力引起。可有局部肿胀、疼痛、畸形、压痛、异常动度、骨擦音、骨擦感、纵向叩击痛、活动障碍等表现。由于骨间肌、蚓状肌、屈指肌、伸指肌的牵拉，掌骨骨折及中节指骨基部骨折，骨折端向背侧成角，而近节指骨及中节指骨浅屈肌附着点以远的骨折，骨折端向掌侧成角。X线片可明确骨折类型及移位情况。
(二)治疗
1.闭合性、稳定性骨折：一般采用手法复位，前臂石膏托或铝板功能位固定4～6周。
2.开放性、不稳定性骨折：采用开放复位，克氏针交叉或斜形固定，外加石膏托或铝板动能位固定4～6周。
五、掌指关节脱位
手指扭伤、戳伤、手指极度背伸时发生，拇指，示指最多，脱位后指骨向背侧移位，掌骨头突向掌侧，形成关节过伸位畸形（图3-101，102）。示指尚有尺偏及指间关节半屈曲畸形。关节脱位后，手法复位往往失败。因为拇指脱位时，掌骨头穿破掌侧关节囊，颈部被卡在纵行撕裂的关节囊间，有时籽骨或拇长屈肌腱也嵌入两关节面之间，使复位困难。示指脱位时，掌骨头从掌板近端穿破关节囊，掌板嵌在两关节面之间，掌骨颈两侧夹在屈指肌腱及蚓状肌之间，造成复位困难（图3-103）。
图3-101 拇指掌指关节脱位畸形
图3-102 示指掌指关节脱位畸形
图3-103 掌指关节脱位后复位困难机制
图3-104 掌指关节脱位的手法复位
治疗：可先试行手法复位（图3-104）。若不成功，即手术复位，牵开夹住掌骨颈的组织，还纳掌骨头，屈曲位固定3周。
