消化性溃疡（溃疡病）
消化性溃疡是一种常见的慢性病。据估计约10％的成人在一生中曾患或正患有本病。溃疡主要发生在胃或/和十二指肠球部，分别被称为胃溃病和十二指肠溃疡。这种溃疡是因胃酸和胃蛋白酶对胃和十二指肠壁自身消化作用而形成的，故称消化性溃疡。粘膜损伤作用增强（如神经和胃肠激素加强胃酸和胃蛋白酶分泌、食物或药物对粘膜损害加重等）结合粘膜保护作用的削弱（如各型胃炎、药物和乙醇等损害粘膜屏障功能，吸烟引起的粘膜下血管收缩和幽门括约肌功能失调所致胆汁返流，也削弱粘膜的修复和保护作用）时，就可能引起消化性溃疡。近年幽门螺杆菌感染是引起胃窦炎和消化性溃疡的主要病因已被公认。
饮食治疗 在溃疡病的防治中，饮食治疗是一个重要部分，其目的是消除症状、促进溃病愈合和防止复发。饮食治疗的原则是：
（1）少量多餐、定时进食和避免胃过度膨胀，以减低胃泌素和胃酸分泌；
（2）饮食宜清淡，不用能激发胃液分泌和刺激胃粘膜的食物，如浓厚肉汁、酒、浓茶、咖啡、香料，以及辛辣、过烫、过甜、过咸或酸的食物；
（3）避免粗硬、油煎和不易消化的食物；
（4）适当增多脂肪摄入量，以刺激肠抑胃激素类的分泌，从而减低胃动力和酸分泌量；
（5）选用含有各种必需营养要素的平衡饮食；
（6）戒烟；
（7）饮食不匆忙，情绪紧张或忿怒时不饱食；
（8）宜根据个人饮食习惯和喜爱制订适当的食谱。
在具体安排中，对活动期或有轻度出血的病人，可先用流质或半流质食谱，从早晨7时至晚间19时或20时分5～6次按时进食。适用的食品有豆浆、牛乳、奶油、乳酪、藕粉、稀粥、麦糊、烂糊面、豆腐、炖蛋、肉末、花生酱、芝麻酱、馒头、面包、饼干、蒸鱼、肝泥、菜泥、土豆泥、芋艿、蜂蜜和鲜果汁等。这以2～4周为一期。如果病情明显好转，可按病情在4周或稍长期间逐步调整至接近正常饮食质量，但必须注意继续按照前述原则作好安排，以防止复发。可在比较接近正常的三餐之间增加一些点心。特别要注意避免服用某些致溃疡复发的药物，如阿司匹林、保泰松、肾上腺皮质激素和利血平等。在工作特别繁重、精神紧张、气候剧变易复发的季节，尤应注意生活起居、饮食养护，并结合适当用药。
溃疡病用药的注意点 应按医生制定的用药方案，结合饮食治疗，认真执行。抗溃疡药物种类很多，有：抗酸剂，如碳酸氢钠、氧化镁、碳酸钙、氢氧化铝、三硅酸镁、次碳酸铋等，以及许多复合制剂如胃舒平、胃疡平、钙铋镁、乐得胃、胃得乐等；抗胆碱能药物（减低胃酸分泌，解痉止痛），如颠茄、阿托品、山茛菪碱、普鲁本辛、哌吡氮平、胃安等，以派吡氮平较好，因它选择性地抑制乙酰胆碱的促胃分泌作用，而不产生其他同类药的不良副反应；组胺H2受体拮抗剂（抑制胃壁细胞泌酸），甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁等；胃粘膜细胞保护药物如前列腺素2E衍生物、硫酸支链淀粉、硫糖铝、生胃酮、胶态次枸椽酸铋等；质子泵（H＋，K＋－ATP酶）抑制剂（强的抑制酸分泌的作用），如奥美拉唑（即洛赛
克）、兰索拉唑、喷吐拉唑；壁细胞胃泌素受体竞争剂，丙谷胺等；减少胆汁返流入胃的药物（促胃排空），如胃复安、吗叮啉等。应按医嘱适当掌握药量和用药时间，并了解药物的不良反应。不一定要追求新的或贵的药品。不同类型药物按时按量适当服用，往往可取得同样的效果；当然有些药物，如H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂对症状控制和溃疡愈合的作用较快，但停药后复发也较快。抗酸药物用药量要适当大一些，最初每天应服5～6次以上，最好在每次进食后1小时酸分泌高峰前服用，片剂宜嚼碎后吞下。另一方案是口服甲氰咪胍（西咪替丁）0．2克，每天3次，餐后服；0．4克临睡时服；或雷尼替丁150毫克每天早、晚各服1次；或法莫替丁40毫克每天早、晚各服1次。也可采用奥美拉唑20～40毫克每天早、晚各服1次。以上各种药物使溃疡愈合的效果大致相似，但必须注意结合饮食治疗，并按方案服药，连续4周为一疗程。一般经过两个疗程，大部分病例的溃疡可以愈合，而疼痛等症状多在一个疗程以内全部消除。对少数未能愈合的病例可考虑联合用药，如抗酸剂或粘膜保护性药物同H2受体拮抗药或奥美拉唑联合应用。另一方面，要注意纠正影响愈合的因素，如对饮食和用药方案、戒烟酒以及其他禁忌是否认真执行。
近年大家最重视的一个问题，即幽门螺杆菌（HP）感染是溃疡病和胃炎的一个重要发病因素。HP阳性的溃疡病病人都应给予抗HP治疗，因为即使经抗溃疡药治愈后，未治疗的HP感染是溃疡很快复发的原因。文献报道溃疡病病人HP经联合治疗后转阴者1～2年内仅有2％—4％溃疡复发，而未转阴者复发则高达80％。治疗方法可在进行奥美拉唑或雷尼替丁疗程期间，同时服用阿莫西林0．5克每天4次，或克拉霉素0．5克每天2次，或甲硝唑0．25克每天4次，共14天；转阴率为80％～90％。有人提出用呋喃唑酮100毫克每天4次，加次水杨酸铋512毫克每天2次口服，疗程4周；疗效达72％。本方案价廉。
溃疡病的病程以及复发和并发症的防治 溃疡病有一个长期慢性和反复发作的过程。即使经过适当治疗而愈合后，复发和并发症的防治是一个重要而未能完全解决的问题。有人主张在溃疡愈合后长期进行维持疗法，例如每晚服奥美拉唑20～40毫克，或西咪替丁0．4～0．5克，或雷尼替丁150—300毫克，或其他药物。另有学者主张经过一个巩固阶段后停药，待有症状时再服药。有人提出：需治疗12周以上才愈合的溃疡病病人及一年内复发3次或3次以上者需长期维持用药；如果仍难以控制者，需考虑外科手术治疗，特别是胃溃疡。
溃疡病病人应注意按上述生活、饮食、禁忌、药物治疗等几个方面做好自我保养，以保证溃疡愈合、避免复发和并发症的发生。常见并发症有出血、穿孔、幽门梗阻和溃疡癌变等。
溃疡出血最为常见 发生在10％～25％的病人中，表现为呕血及/或黑粪。高达10％的出血病人可无溃疡病史而以大出血为首发表现。出血量和出血速度差别很大。短时间内大量出血引起心悸、气促、晕厥和休克，而少量缓慢持续出血或反复中等量出血时，症状可不太严重。要正确估计出血量和出血速度。小量出血使大便呈咖啡色，一切快速出血达40～60毫升以上则出现柏油状便。呕血和便血次数及量要记录，但这种估计是粗略和不全面的。急性出血时，血压（收缩压）低于13．3千帕（100毫米汞柱）、脉搏每分钟超过100次，估计出血量超过1000～1500毫升（约20％血容量）；从卧位坐起时收缩压降低10毫米汞柱也提示失血量超过1000毫升。另外要询问有无引起溃疡复发或出血的原因，如服用阿司匹林、激素等药物、暴饮暴食、过度劳累紧张等。有溃疡病的病人虽然其出血最可能来自溃疡，但也要除外其他原因：如药物、酒精等所致急性粘膜糜烂出血、剧烈恶心、呕吐引起的粘膜撕裂，肝硬化门脉高压曲张静脉破裂，以及胃癌、息肉或血管畸形等引起的出血。如在出血前原有溃疡病症状加重而出血后疼痛减轻，则大致可说明出血来自溃疡。
仅有干黑便或咖啡色便而无全身症状者提示出血量不多。宜静息，并按活动性溃疡的严格饮食和药物治疗方案治疗，定期复查。大量出血者应急症救治，大多需住院诊治。呕血伴大量稀黑便、反复稀黑便或暗红色便者提示活动性大出血，应特别注意。
溃疡穿孔 可发生在约5％的溃疡病病人。胃溃疡穿孔多位于胃小弯，而十二指肠穿孔多在前壁。病人突然发生上腹剧烈持续性腹痛，很快波及全腹，引起腹壁板样强硬、肝浊音区消失。腹部X线透视可见气腹（横膈下气体）。偶尔穿孔漏液可沿结肠旁沟向下流至右下腹，引起右下腹痛而误诊为阑尾炎。微小穿孔和与周围组织有粘连的包裹性穿孔的症状不典型，可造成诊断上的困难。少数病人可无溃疡病史而以急性穿孔为首发表现；另有约8％的溃疡病人可伴发出血；这两类预后都较差。要注意及早诊断溃疡穿孔，并作手术修补。
幽门梗阻 多年慢性十二指肠或幽门管溃疡引起的疤痕收缩和胃输出道狭窄使胃内容物排出受阻，表现为胃膨胀、呕吐大量液体和宿食、厌食、消瘦、脱水和全身虚弱。腹部常可见胃轮廓，可伴蠕动波，摇动胃部有振水声。急性溃疡所致局部炎症性水肿和痉挛也可引起狭窄和梗阻。后一情况经内科治疗，包括暂时禁食、插管抽出胃内容物、静脉滴注营养液和适当的抗溃疡药物，病情可逐渐好转，但慢性疤痕收缩造成的梗阻需手术治疗。
溃疡癌变 十二指肠溃疡不癌变，但胃溃疡约5％有癌变可能。对不易愈合的胃溃疡应密切随诊复查。
（陆汉明）
