医案
案1、褚××，男性，64岁，于96年3月下旬初诊。
患胆石病十余年,3年前行胆囊切除术,术后1年,右中上腹痛再次发作,一如术前,B超示肝总管及左肝内胆管结石,多方求治无效。就诊时症见胁痛隐隐,腰酸乏力,口干不多饮,头晕眼花,纳呆便结,舌红少苔,脉细,证属肝阴不足,予养肝益气、疏肝法,药用生地、熟地、黄芪（各）15g
枸杞子、首乌、太子参、茵陈、白芍12g 陈皮、绿萼梅各6g 7帖后,诉胁痛减轻,精神好转,上方加白术、山茱萸肉各12g,14贴后胁痛已除,口不干,头不晕,继服上方半年,中途急性发作1次,经治缓解,B超复查示肝总管及左肝内胆管结石较前减少,后坚持服药1年,腹痛未再发作。
案2、冯××，女，37岁。
因反复右中腹隐痛6年,伴腰膝酸软,神疲乏力。咽干口苦,夜寐欠安,大便干结,舌淡红少苔，脉细,B超报告:胆囊内充满结石。胆囊造影示胆囊不显影,肝功能正常,因惧怕手术而求治。证属肝阴不足,治以养肝柔肝,佐以疏肝利胆。处方:生大黄、何首乌、黄芪、太子参、枸杞子（各）15g 白术、山茱萸、郁金、茵陈、绿萼梅（各）9g 生大黄6g 每日1剂,水煎服。服14剂后上腹隐痛减轻，精神好转,大便正常,继以原方加减治疗3个月,经胆囊造影示胆囊已显影,B超报告结石较前减少,持续治疗1年后,诸症全消,胆囊功能恢复正常,胆囊内未见结石。随访1年无复发。
按：此二例均为肝阴不足型胆石病，临床症状、体征基本相同，治则、方药相近，前一例年愈花甲，肝肾已虚，正气不足，故用熟地补肝肾，而未用大黄、郁金等通下理气之品，后一例虽表现为“肝阴不足”，但年仅“五七”，尚可通利，且未经手术，病在胆囊，故加用大黄、郁金。病不同而治基本相同，遣药稍异，均获良效。
案3、张××，女，46岁，1998年10月6日初诊
右肋胀痛,牵制肩背,反复发作3年余,B超检查胆囊收缩功能差,口服胆囊造影示胆囊显影欠佳,钡餐1h后胆囊收缩1/3。刻诊:右胁胀痛、胸闷不适,时感恶心,呕吐,口干不欲多饮,便秘嗳气,进食油腻后,胁脘不适加重。舌苔稍腻,舌质红,脉弦细,西医诊断:胆囊炎。中医辨证:肝胆失和,气滞湿郁,治宜疏肝利胆,行气化湿和胃。处方:胆宁汤加减:茵陈15g 虎杖5g 生大黄6g(后下),青皮、陈皮（各）6g 郁金9g 生山楂10g 鸡内金10g 姜半夏9g 茯苓10g 服药6剂后,胁痛显减,大便畅通,唯觉神疲纳呆,稍累则肩背酸楚,舌苔薄,脉弦细,遵原方减大黄,加白术12g,10剂后诸症消失。
按:《内经》曰:“胆胀者,胁下胀痛,口中苦,善太息”,胆为中消之府,以通为用,以降为顺，肝失疏泄,胆失通降,气郁湿阻,故见诸症。治疗上重视一个“和”字,兼顾脾胃运化功能,而不专用苦寒攻下。
案4、王××,男,51岁,1998年3月9日初诊
有慢性胆囊炎病史4年,时常发作。近半月来右胁隐痛，右肩背酸痛或困重、食欲不振，进食稍多即脘痞作胀,行胃镜检查未见异常。B超检查见胆囊壁稍厚、毛糙,未见结石影。诊见同前，伴口干而粘,晨起口苦,面色萎黄,大便干结数日1次,小便色黄,舌苔薄黄,脉弦细,西医诊断:慢性胆囊炎。中医辨证,肝胆气郁,化火伤阴,予疏肝利胆,养阴和胃,予胆宁汤加减,茵陈12g 虎杖12g 郁金9g 生大黄6g(后下) 白芍12g 麦冬2g 黄芩9g 佛手6g 生山楂10g 绿萼梅9g 每日1剂,水煎服,服药6剂后大便畅通,诸症减轻。略感神疲乏头晕、晨起口苦。原方去大黄,黄芩,加何首乌 枸杞子12g,经服用14剂后症状完全消失,食欲正常,进食油腻亦无任何不适。
按:肝胆气滞,升降失调,进而影响脾胃运化功能。邪郁化热伤阴,故首诊在理气养阴同时,用小量大黄通腑,待大便通畅后即减去大黄、黄芩,以免过燥伤阴,并加重柔肝之品,病愈后应当调饮食,适劳逸,保持大便通畅以防复发。
案5、秦╳╳,女38岁,职员,1997年5月10日初诊。
诉右上腹明显疼痛牵及右肩背,时有绞痛样发作已年余;曾就诊于多家医院经胃镜,上消化道钡餐透视检查除外胃病,诊断为“胆石症”,但B超,胆囊造影及X光摄片无异常发现。近1月病发频繁,右肩背胀疼,厌油食,口干苦而粘,食后脘胀不适,尿黄便结,舌苔薄黄脉弦细,西医诊断:胆石症,慢性胆囊炎。中医辨证:肝胆气滞,湿郁化热,胃失和降。予疏肝利胆,祛热化湿和胃,胆宁汤加减:茵陈15g 虎杖15g 青皮、陈皮（各）9g 郁金9g 生大黄6g(后下) 黄芩9g 生米仁12g 鸡内金10g 栀子9g 服药6剂,胁胀痛显减,大便畅快,1日1次,绞痛未再发作,仍有食后脘胀,口干;自粪便内检出泥砂样结石许多,小如芝麻,大如赤豆,遵前法加白术12g 再进14剂,胁痛消失,颇感舒适,饮食增加,虽进食油腻食物亦未发疼痛,粪便中已无泥砂样结石,经用前法加减调治1个月病愈,随访1年未复发。
按：本例患者虽经B超等检查未见结石，但据其病史及典型临床表现，给予疏肝利胆，祛热化湿和胃治疗，服药后腑气畅通，诸症显著改善，自粪便中检得泥砂样结石，佐证了诊断，辨证、治法的正确。
案6、王╳╳，男，45岁，干部，1998年4月11日初诊
右上腹及剑突下陈发性疼痛、时发时止年余，曾多次B超检查提示胆囊多发性结石，胆囊收缩功能欠佳，胆囊造影示胆囊显影不良。不愿手术，服中西药治疗无效果而来诊。证见右胁及上腹部疼痛伴肩背酸胀不适，恶心呕吐，厌油，嗳腐吞酸，口干口苦，大便秘结，小便色黄，舌质红，苔薄腻，脉弦有力，体格检查肝脾未能触及，莫非氏征阳性，余无异常。西医诊断：结石性胆囊炎，中医辨证：肝胆气滞，湿热内阻。治法，清肝利胆，攻下排石。胆宁汤加减，茵陈30g 虎杖15g 栀子10g 生大黄9g 郁金9g 金钱草30g 生山楂10g鸡内金10g
青皮、陈皮(各)9g 赤芍12g 服药7剂，诸症明显减轻，大便通畅，舌质红，苔薄，脉弦。以原方减大黄量至6g，再服14剂，服药后大便较稀，微觉腹痛外，其他症状显著改善。照二诊方去大黄，加瓜蒌、白术各12。依上法加减治疗共服药2个月，症状消失，B超检查胆囊内未见结石，胆囊收缩功能良好。
按：结石的形成与湿热阻遏互为因果，结石阻滞气机，影响肝胆的疏泄，有助湿热内结，湿热稽留又助长结石的生长。首诊重点在攻下通腑，顿挫病安。但患者体质较弱，不任长时间攻伐，三诊时据其便稀、腹痛，虑其过于苦寒攻下损及脾胃运化功能，故改甘寒润下。
案7、刘××，男，53岁，工人，1997年11月3日初诊
因突发上腹剑突下疼痛,持续性绞痛,开放射痛,未呕吐,在外院急诊按“胃痉挛”对症治疗后好转。入院前3小时(晚19时许)饱食后突发右上腹剧烈疼痛,持续加重,伴右肩背胀痛,恶心未吐,不发烧。体检:血压140/80mm时,T37.6℃,皮肤巩膜未见黄染(灯下),腹平坦,右上腹、剑突下压痛(+),未触及肿物,腹肌稍紧张,无反跳痛,肠鸣音正常,莫非氏征(+),实验室检查：血常规白细胞11×109/L,中性粒细胞>6%,B超示胆囊内多个强光团伴声影,胆囊壁毛糙、增厚,收缩功能尚可,肝功能正常。患者惧怕手术要求保守治疗。诊见右上腹及右胁胀痛,牵攻肩背,口干苦、时嗳气,大便干结,数日未解,小便黄,苔黄腻,脉弦数。西医诊断:胆囊炎、胆石症。中医辨证:肝胆气滞、湿热蕴结,治宜疏肝利胆,清热化湿,健脾和胃。予胆宁汤加减,茵陈30g 虎杖30g 焦山栀15g 赤芍15g 生大黄9g(后下) 金钱草30g 郁金9g 鸡内金10g 黄芩10g 生山楂10g。服药6剂后,腹痛显著减轻,但进食后仍感胀满不适、大便通畅,每日1次,原方减大黄量至6g,加白术12g。继进14剂后症状消失,病情稳定,要求出院回家调理。予上方加减坚持服药3个月,一般情况良好,饮食二便正常,病情未再复发。B超复查胆囊未见异常,收缩充盈功能良好。
按：胆腑以通为贵，疏通之法，大便气机畅行，湿热不泄，结石可以排出。胆石症急性发作期，尤宜疏肝理气利胆与通腑导热并用，通腑之品，首选大黄。本例体质尚实，以“痞”、“满”为要点，重用大黄，以冀祛邪务尽，同时亦不忘兼顾脾胃。
案8、李××，女，43岁，工人，1996年9月3日初诊
右胁隐痛，牵攻右肩背，时发时止3年余，平时稍累或饮食不慎，胁痛症状加重，脘闷不适，头目眩晕，腰膝酸楚，大便干结或便秘不畅，小便色黄，舌尖边红而干，苔薄，脉细弦。B超检查提示：胆结石并感染。胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎伴胆汁返流。西医诊断：结石性胆囊炎、慢性浅表性胃炎。中医辨证：肝阴不足，用刚太过，肝失柔养，疏泄失职，克伐脾胃。治宜养肝柔肝，疏肝利胆，柔肝煎加减，生地12g
何首乌15g 枸杞子15g 茵陈9g 虎杖9g 白术12g 佛手6g 玫瑰花6g 生山楂9g 茯苓12g。服药14剂后，胁痛脘闷等症状明显减轻，大便调畅，仍觉腰膝酸楚，不耐劳力，原方去大黄，加熟地12g。续进14剂后，症状基本消失，食欲正常，精神爽快。以二诊方为基础加减调治3个月，复查B超未见异常。
按：胆为甲木，疏土助运，胆腑疏泄失常而致脾病。故治胆石症必须兼顾脾胃功能，本例患者年届“五八”。证见头目眩晕，腰膝酸楚，不耐久累，乃肾精不足之象。故在治疗上疏利同施，滋养并用，始合治病求本的原则。
案9、何××，女，56岁，1996年4月5日初诊
右胁胀痛,时轻时重6年,某医院B超检查胆囊内有数枚结石,最大者约0.6cm,间断服中药排石剂消炎胆石片、利胆醇等治疗无效。近1周因劳累病发,自觉胁痛拘急,脘胀不舒,肩背困重,伴烦躁易怒,失眠多梦,时有烘热汗出,大便干结,口干而苦,舌质暗红,苔薄腻,脉弦细数。证属胆失疏泄,气机郁滞,郁火内扰。治宜疏肝利胆,兼清郁火。胆宁汤加减:郁金9g 青皮、陈皮(各)9g 茵陈、虎杖(各)12g 生大黄6g 黄芩9g 芦荟0.2g(吞) 鸡内金10g 白芍9g 6剂,水煎服。上方服药1剂后大便即通,诸症均减,原方去芦荟加白术12g。再进6剂,共服药12剂后，症状基本消失,现症口干欲饮,神疲,偶失眠多梦。予上方养肝宁心安神之品调治,坚持服药半年余。病愈后未再复发。
按：胆囊炎、胆石症必须重视病人大便情况，有目的有重点地选择“通下”剂。本例患者虽年届“六八”，病轻较久，然病证表现一派实象，故首诊时使用芦荟、大黄攻下通腑，澈下以清上，佐以养肝等法调理而愈，体现了因人、因症制宜的原则。
案10、吴××，女，60岁，1996年7月10日初诊
有胆石症病史8年,曾经B超、胆囊造影诊为多发性胆结石、慢性胆囊炎、胆囊收缩功能差,平素右胁隐隐作痛,脘部饱胀不适,服“消导药”后稍缓解,劳累或饮食不慎即感胁痛脘胀加重,伴烦躁头晕,神疲,食欲不振,口干唇燥,大便不畅,小便色黄,舌边红,苔薄黄,脉弦细,证属肝阴不足,胆失疏泄,治宜养阴柔肝利胆,予柔肝煎加减,生地12g 熟地12g 何首乌15g 枸杞15g 茵陈12g 虎杖12g 白术10g 生山楂10g 佛手8g
绿萼梅6g。服药7剂后,胁疼脘胀大减,余症亦好转,大便调畅,上方加白芍、山茱萸肉(各)9g。服14剂后,症状基本消失。坚持服上方调治半年余,病情未再复发,B超提示结石明显减少，胆囊收缩功能尚可。
按：经曰：“年至四十阴气自半而起居衰矣。”胆石病随着病程延长，年龄增高，气阴不足者尤为多见。治疗上不宜贸然排石，攻下通腑尤当慎用。其例年事已高，不任大黄等苦寒之品克伐，故以养阴柔肝为先，微调气机，稍佐润下，即取得明显效果。
案11、袁××，女，38岁。1998年6月11日初诊。
间歇性右胁及右上腹疼痛1年余,1周前因右上腹阵发性绞痛急诊入院。B超提示:胆囊大小尚可,轮廓模糊,胆汁透声差,胆囊内可见多枚强光团伴声影,总胆管轻度扩张,诊断为胆囊炎、胆石症。经输液、抗感染治疗后,右上腹绞痛缓解,建议手术治疗。病人暂不愿接受,要求服中药治疗。诊见右肋、右上腹胀痛、脘闷不适、厌油、纳差、嗳气、神倦乏力,便秘,尿黄、口干不渴,舌苔薄,舌质稍红,脉弦细。证属肝胆气郁,胃失和降,治宜疏肝利胆,健脾和胃,药用茵陈15g 虎杖15g 金钱草30g 青皮、陈皮(各)6g 郁金9g 生山楂9g 鸡内金9g 茯苓9g。上方连服7剂后,胁痛、腹痛明显减轻,饮食增加,精神好转,唯便秘仍存,上方加白术12,服14剂后症状基本消失,病情稳定。出院后在门诊坚持服上方调治半年,B超复查胆囊清晰,透声良好,囊内强光团明显减少,总胆管正常。
按：《灵枢》谓：“病在胆，逆在胃”。胆与胃俱属腑，腑宜通，且胆随胃降，故疏胆多兼顾脾胃。本例的基本病机乃肝胆气郁，胃失和降，胆胃同病，故在疏利肝胆同时，参以山楂、鸡内金、白术、茯苓等味，健脾和胃，而不见石排石，或一味通腑攻下，徒伤正气。
案12、陈××，女，46岁，干部
因胆囊炎、胆石症住某医院治疗,1996年9月11日会诊,见右胸胁胀满不适,时时隐痛,痛引右肩背,伴头晕眼花,腰膝酸软,精神不振,咽干口苦,食欲较差,食后脘胁作胀,大便秘结,舌尖边红少苔,脉细弦。证属肝阴不足,治宜养肝柔肝利胆。药用生地、熟地(各)12g 何首乌15g 枸杞子15g 茵陈9g 虎杖9g 白芍12g 佛手6g 绿萼梅6g 生山楂9g 鸡内金9g。水煎服14剂后,诸症均明显减轻,精神显着改善,食欲大增,大便调畅。唯觉头晕、腰酸未除,上方加山茱萸肉9g,连服14剂后症状全除,一般情况良好,出院回家调治。坚持服药4个月,病情一直未复发,精神饮食均好。B超及胆囊造影检查胆囊未见结石,胆囊功能良好。
按:胆附于肝,互为表里,肝之余气化生胆汁,贮存于胆,故胆汁的生成排泄由肝调控。病在胆治在肝,治肝即所以治胆,通过柔肝养肝,使肝阴充足,则胆之疏泄随之正常。
