温阳利水 祛痰化瘀治肺心病
中国中医药报 2009-11-11
慢性肺源性心脏病，简称肺心病，是由胸廓、肺和肺动脉血管的慢性病变引起的肺循环阻力增高，肺动脉高压，进而使右心室肥厚、扩张，甚至发生右心衰竭的心脏病。肺心病临床多见喘息气促、咳嗽、咯痰、心悸、水肿、胸闷腹胀、唇甲紫绀等症状，重者可出现昏迷、喘脱等危证。本病在我国发病率较高，患病年龄多在40岁以上，多由慢性支气管疾病及肺部疾病发展而来；急性发作以冬、春季多见，呼吸道感染常为急性发作的诱因。本病属于中医“肺胀”的范畴，现已规范称“肺心病”。
辨治方药
中医认为，肺心病的发生，主要为肺病日久，痰气壅滞，导致心脉瘀阻，肺心同病。对本病的辨证论治，一般主张分为寒饮束肺、痰热壅肺、痰瘀阻肺、阳虚水泛、肺肾气阴两虚、痰蒙神窍等6型进行。
从临床实际观察，本病就诊时，多表现为如下两种情况：
1.心肺功能衰竭：主要表现为心悸，气促，胸闷，上腹胀满，水肿，紫绀，脉细数无力，或结代。多属阳虚不化水饮、痰瘀阻塞心肺证。治宜温阳利水、涤痰化瘀。
基本方药：制附片10克～15克，茯苓30克，白术、赤芍各12克，葶苈子15克～30克，桂枝、桃仁各10克，炙甘草6克，生姜5片。方中主以附子、桂枝、生姜，温阳化饮、强心通脉；辅以茯苓、白术健脾利水；佐以葶苈泻肺逐饮、涤痰定喘，桃仁、赤芍活血化瘀；甘草调和诸药为使。
临床辨证加减：气虚明显者，选加党参、红参；肾气亏损而吸气困难者，选加熟地、山茱萸、五味子、蛤蚧等；有阴虚见证者，去桂枝或减其量，加麦冬、太子参、五味子；痰多者，选加法半夏、陈皮、制南星、竹沥等；水肿显著者，选加麻黄、桑皮、大腹皮、汉防己、车前子等；瘀血证显著者，酌加水蛭，研末送服。
2.并发感染：临床表现，除了有不同程度的前述心肺功能衰竭证外，尚有畏寒，发热，头身疼痛，脉浮等表证及咳喘加剧，痰涎增多，咳逆倚息等症，属外邪引发伏痰内饮证。临床可分为寒、热两类证型。
外寒内饮证：咳喘倚息，痰涎量多而清稀，畏寒，头身疼痛，或有发热，舌质淡或淡紫色，苔白，脉弦或浮紧。治宜解表宣肺、温化痰饮，予小青龙汤加石膏：
麻黄6克～10克，桂枝、白芍、法夏各10克，干姜、五味子、炙甘草各6克，生石膏15克～30克。
小青龙汤是以治疗内有宿饮、外感风寒证而著称的经方，这里再加石膏，主要有两方面考虑：一是本病痰饮内伏日久，多生郁热，宜清透；二是生石膏性寒凉而降，味甘辛能透，配伍麻黄，既增其宣降肺气、止咳平喘之功，又可制约本方温热太过之弊，经临床验证，疗效也比较可靠。
痰热壅肺证：咳喘气粗，胸满烦闷，不能平卧，痰黄稠或白黏难咯出，身热，口渴，尿黄便干，舌暗红，苔黄，脉弦滑或数。治宜清热化痰、宣肺平喘，予自拟宣肺清痰饮加味：
麻黄、甘草各6克，杏仁、陈皮、法半夏、苏子各10克，桑白皮、茯苓、葶苈子各15克，蒲公英、虎杖各30克。
验案
胡某某，男，36岁。患者自6岁起即反复发作咳喘，一直未彻底治愈，近3年来咳喘加重，并伴有心悸、水肿，经西医综合医院诊断为“肺源性心脏病”。近因咳喘、心悸加重并双下肢水肿，转来我院。入院检查诊断为“肺心病并心衰”，经用青霉素、氨茶碱、速尿等药物治疗2天，未见缓解而请余会诊。刻诊：心悸，咳喘，胸闷气促，呼多吸少，张口抬肩，不能平卧，面唇青紫，双下肢浮肿，舌紫暗，苔灰带黑，脉沉细。诊为肾阳不足、水瘀内阻，予以真武汤加减：附子10克，茯苓、白术、生地各15克，赤白芍各12克，丹参20克，干姜、炙甘草各6克，嘱其浓煎频服，在1天半时间内服完2剂中药，配合低流量间歇给氧，停用其他西药。服2剂药后，气喘大减，已能平卧，小便增多，下肢水肿消去大半，停止给氧，继予上方加麦冬续服6剂后，诸证悉平而出院。
预防与调护
1.戒烟限酒，科学安排饮食起居，坚持适度运动。
2.气候骤变时及寒冷季节，注意保暖防寒，避免受凉感冒。
3.改善环境卫生，加强劳动保护，避免粉尘和刺激性性气体对呼吸道的危害。
4.积极有效的防治呼吸道疾病，及时控制感染。
5.加强心理护理，树立战胜疾病的信心，配合治疗；鼓励患者用力咳嗽，帮助其翻身、拍背，促使排痰。
