新京报医改·药费特刊之博弈篇·医院
2005-06-10
仅取消药品加成配套不到位等于“生剥药房”卫生部拟取消医院药品加成，北京地坛医院院长毛羽就此认为：海淀医院日前将划价处和收费处统一为收费处，电子化管理使得各种单据一目了然。新京报记者高松摄“现在药价确实比过去贵多了”新京报：您怎么看待“看病贵”问题？目前国内大多数人认为“药价虚高”与医院药品回扣有关，您觉得医院在此事上应承担什么责任？ 毛羽：平心而论，现在药价确实比过去贵多了，在国内分装的合资药品价格都不低，而许多便宜的国产药却已不再生产，比如过去大家熟悉的止痛药“索密痛”，几分钱一粒，当时临床用量非常大，后来芬必得上市，服用方便、副作用也小，但价格涨了几十倍，而“索密痛”厂家广药集团却因利润太薄，不再向市场供应“索密痛”。不少国产药退出了流通领域，市场上没有了便宜药兜底，整体药价就感觉高了很多。另一些药经过好几次招投标的降价筛选，仍能生存下来，说明其中的利润空间确实很大。
一些医院确实存在“药品回扣”及招标采购不规范行为，卫生部也正在重点抓这些事。为多拿回扣，少数医生增加“用药时间、用量”或超范围地开大处方，这些少数的恶劣行为有可能毁了整个行业在“非典”期间树立的好形象。不过，医院其实只是接了“击鼓传花”的最后一棒，承担太多不该承担的指责。其实，药品在进医院之前，药厂、药批虽然进行市场化竞争，但这里并无规范的游戏规则，全国的药批一万多家，不正当竞争比比皆是，这些国家都该去强力监督规范。目前，医院是双重属性，在经营手段上按市场经济要求，而作为事业单位，国家拨款又不足。“国家每年给三甲医院的补贴一般不到其总收入的10%”新京报：您认为国家砍掉医院药品15%的加成，能否解决药价虚高问题？ 毛羽：砍掉医院药品收入的15%提成利润，虽然对降低药价会有所帮助，但不是决定因素。在进国家医保目录的所有药品中，实行政府指导价的有1000多种，覆盖了90%的临床最基本核心药品。政府在对药价进行干预的同时，还须对并不健全的医保系统进行改革，我国医保推行的目标是“低水平、广覆盖”，广覆盖远远没有达到。卫生部部长高强曾公开说，现在估计有47%的人有病不看，因医保不足不敢花钱。所以，国家需要通过提高医保覆盖水平来促进医疗改革。而城市医院在引进了国外高新技术设备之后，又必须通过临床使用，寻求回报来补偿设备投入资金，这就是一个现实的矛盾。
今年卫生部在推行“四降一升”，即在降低药品收入、大型设备检查费用、高值耗材费用等4项收入的同时，提高医疗技术服务价格水平。现在问题的关键在于，取消药品加价后，国家对医疗人员手术、护理、输液等劳务费用的提高幅度以及财政补偿，能否保证医院平稳过渡。
“医疗技术服务费用”这一升，该升多少？政府需要做好资源调配的工作。就补偿来说，国家每年给三甲医院的补贴一般不到其总收入的10%，2004年地坛医院拿到的财政补贴是2200万元（含600万元的设备投入），只够发60%的人员工资，其他40%的职工工资需要医院自己发。另外，根据承担公共卫生职责及收入来源的不同，国家应该给不同类别医院给予不同比例的补偿。比如对无名、无钱的病号，政府给大型综合医院的补偿不应低于50%，给专科医院的补偿不能低于80%.地坛医院去年毛收入1.53亿元，因医院是以肝病、呼吸病等内科疾病治疗为主，药品收入占到总收入的61%.而按照北京市卫生局最新规定，大型综合医院药品收入限定在48%以内，我们医院已经超过了这个比例，就必须考虑用其他治疗方法来抵消一部分药品收入。 新京报：一旦取消了15%的药品加成，您还愿意继续经营药房吗？ 毛羽：如果真的取消加成，让所有药品平进平出，国家补偿又跟不上，那医院就不想再要药房了。毕竟药品分装、库房管理都需要人工，没有利润，还要搭上人员开支，医院只能将药房剥离出去。但实际上，医院和药房是不能截然分开的，医院药剂科不仅仅承担发药任务，还需做不良反应监测、临床合理用药和医院补充制剂等多项工作，这些都不是社会药房能替代的。“四降一升”也要考虑提高护理收费北京大学人民医院副院长王吉善认为取消加成对三甲医院影响不大 北京大学人民医院副院长王吉善接受记者采访时认为，取消药品加成，医院肯定就没有了经营药房的积极性，很明显要往里面贴钱、贴人。药品收入的这块损失怎么补？靠提升医疗服务价格能否行得通，关键是给谁升？升多少合适？仅仅给医师升，护士升不升？目前，我国护士队伍缺口非常大，待遇很低，不受社会重视，刚参加工作的护士月收入只有几百元。全国注册护士只有120多万，比600万注册医师数量少了很多，按国家现行规定床位与护士人数比例为1：0.4，而国外这一比例达到1：1.76，重症监护比例为1：2.目前医院收入来源主要是三块：药品、挂号诊疗费、设备检查费。去年，人民医院毛收入是8亿元，其中药品收入占42%，按15%提成率来算，药品利润为4500万元，如果这一块失去了，国家就得想办法增加补偿，或大幅提高医疗服务费。否则，医院只能从提高设备检查费用等其他手段上来弥补。而且，这一政策对三甲医院影响不是太大，像北京三甲医院年门诊量都在100万人次以上，药品收入比例不算大。而对于仍“吃不饱”的各大部委医院及药品收入占60%的基层医院，将是非常大的影响。
北京大学人民医院副院长王吉善接受记者采访时认为，取消药品加成，医院肯定就没有了经营药房的积极性，很明显要往里面贴钱、贴人。药品收入的这块损失怎么补？靠提升医疗服务价格能否行得通，关键是给谁升？升多少合适？仅仅给医师升，护士升不升？目前，我国护士队伍缺口非常大，待遇很低，不受社会重视，刚参加工作的护士月收入只有几百元。全国注册护士只有120多万，比600万注册医师数量少了很多，按国家现行规定床位与护士人数比例为1：0.4，而国外这一比例达到1：1.76，重症监护比例为1：2.目前医院收入来源主要是三块：药品、挂号诊疗费、设备检查费。去年，人民医院毛收入是8亿元，其中药品收入占42%，按15%提成率来算，药品利润为4500万元，如果这一块失去了，国家就得想办法增加补偿，或大幅提高医疗服务费。否则，医院只能从提高设备检查费用等其他手段上来弥补。而且，这一政策对三甲医院影响不是太大，像北京三甲医院年门诊量都在100万人次以上，药品收入比例不算大。而对于仍“吃不饱”的各大部委医院及药品收入占60%的基层医院，将是非常大的影响。“我院药品收入占治疗系统收入比例不到30%”北京五洲女子医院总经理黄金雄认为民营医院已率先“市场化” 北京五洲女子医院总经理黄金雄认为：“此次取消医院药品加价，对于民营医院会有一定影响，但波及面不大。像我们医院定位是以关注预防保健的白领人士为主，药品收入所占治疗系统收入比例不到30%.而且与公立医院不同，民营医院本身就是一个经营体，药品定价一般走的就是市场化模式。”“取消加成可能会断了乡镇卫生院活路”安徽省全椒县某乡卫生院药品收入占到90%，院长认为 针对卫生部拟取消药品加成的政策，安徽省全椒县某乡卫生院院长对记者诉苦：“我们医院一年毛收入也就10多万元，药品收入占到90%，没有设备可供检查，国家财政补贴非常少，只是给在编人员发工资，因地方财政困难，有时档案上的工资也不能及时到位。原本病号就被乡村私人诊所抢去不少，再提高挂号、诊疗费，卫生院病源会流失更多。如果取消药品加价，政府没有足够补贴跟上，就基本断了乡镇卫生院的活路。”再回首资源成本定位与核算是医改基础原北京大学人民医院院长杜如昱认为医保要“低保” “现在医疗体制改革缺的是系统管理概念，医院资源成本的定位与核算是医改的基础。”近日，中国医师协会副会长、北京大学人民医院名誉院长杜如昱教授对记者开门见山地明示了观点。杜如昱在1983年-1998年担任北京大学人民医院院长，对于二十年来的医疗卫生体制改革，有自己独到看法。医疗体制改革必须考虑成本“早在1983年，我就提出了医疗卫生体制是走计划经济道路还是市场经济道路的问题。但没能得到确切的答复。”杜副会长分析，为什么不知道怎么走，首先因为医疗市场是刚性市场，其次由于患者医疗知识的缺乏造成与医生之间的不对等关系。
据杜副会长讲，市场经济的出现并没有促进医院的深化改革。但医院间的竞争开始了，不再享受公费医疗的病人有权利选择医院，大医院势必战胜小医院，改革成了必然。但卫生部也没有确实的改革政策，只是抱着走走看的想法。“我当时就提出，改革要考虑医疗成本，不然会造成一系列纠纷；改革还需要稳妥的设想和整体的规划，能投入多少资金，老百姓能承担多少费用，给大、中、小型医院什么样的出路，但一直没能落实。”“医疗应该区域化，把不同高低水平的医院通过任务分配达到有机配合，而不是大家在一起争饭吃。因为每家医院投入资源不同，无论是医疗设备还是医疗人员技术水平都是不一样的，所以应该通过价格规律体现社会分工。”杜副会长一再强调医疗领域是特殊的公益性市场，在改革中不能丢掉成本问题。“现在医院的运作成本是多少？谁都不清楚。只是知道医疗成本越来越高。上世纪九十年代初，为什么那么多医生去走穴？因为医院付不起医生的成本。当时住一天院床位10元钱左右，比住澡堂还便宜。这根本没有考虑医院的房屋成本、环境成本、医生、护士的技术成本和仪器成本等等。”做实医疗成本避免重复检查开药“我国还不富裕，但是令人气愤的是，医疗资源的浪费非常惊人。主要表现在无序地购买大量进口设备，利用率不高。”杜如昱说，“医疗单位为把左右上下沟通好，或者为单位的利益进行不必要的重复检查重复开药，甚至有些医疗单位和药厂大搞虚假广告，骗取钱财，在某些方面还出现谋财害命的表现。我建议，国家如果从以上几方面下工夫，就能够把医疗成本将下来。”“有人把药价过高的根源归结于医生吃回扣。我不否认有少数医生存在这个问题，但重要的原因是药品流通存在超额利润空间，90年代中期，全国有16000家药品批发商，而县级以上的医院也有16000家，他们从其超额利润中拿出一部分给医生，占领市场。”提到中国药企的发展，杜副会长讲，药品价格一再压低，这是对药厂杀鸡取卵啊，不给药厂利润你让他怎么生存，怎么发展？没有资金研发我们自己的药，中国的药企早晚会被外商挤垮的。
杜如昱建议，现在急需解决的问题首先是避免医药资源的浪费，例如重复检查、重复开药等；其次国家应出台政策保护人的生存权和接受紧急救助的权利，发生意外伤害时，医院义不容辞应该救助，而由谁买单？买单的比例又是多少？需要建立社会救助和保障体系，成立基金、发展保险、大病统筹等多种方式。
“现在普及低保，什么叫低保？就是低水平、广覆盖。
在低保的基础上，应该针对危险性大、工作强度大（如警察、记者等）的特殊行业建立特殊保障体制，甚至可以通过减税的方式鼓励大家买保险，这就是非强制性的引导政策。”杜副会长说。(实习生冯岚)记者观察提高医疗服务费须保证“平稳过渡”药品降价，山雨欲来。这一次，被挤掉利润空间的不仅是药厂，国家开始考虑将最大终端医院的药品利润也取消。由于国家对公立医院的补偿仍不足，而国内优质医院资源又集中在大城市、大医院，公立医院在市场中的垄断地位没有改变，许多人对“取消医院药品加价”这一酝酿中的政策并不看好，认为“看病贵”、“看病难”的问题不会有变化。不过，国家已经意识到医院药品利润过高这一问题，并想方设法去解决，应该说是一种进步。
目前，医院背负了来自各界对于“药价虚高”的指责，虽不算太冤，但其自身发展确实存在着种种体制之痛。比如，设备更新、床位增加、技术科研、人员工资等都需要滚动投入，在补偿不足的情况下，公立医院只能通过药品收入、检查费用来弥补。“看病贵”、“看病难”是一个牵涉多方的综合性社会问题，而非卫生部门一家就能解决。只要“以药养医”的补偿机制一天不变，公立医院产权改革不做“大手术”，医疗产业不能一定程度的市场化，相应的医保覆盖面不能继续扩大，这些纠缠众多利益矛盾的问题就无法根治。(撰文（除署名外）新京报记者 李宗品)
