新京报医改.药费特刊之出路
2005-06-10
引子和兼具公益和产业性质的教育事业一样，医疗体制无法轻装上阵，很难彻底、明确地走市场化道路，改革相应地也就显得步履维艰。目前，有关医改问题仍有两种声音、两股力量在辩论：医药该不该迅速“分家”？公立医院能不能完全市场化？且听我们记者日前采访的两位专家怎么说。医改大事记2000年2月16日，国务院办公厅转发了国务院体改办等8部门《关于城镇医疗体制改革指导意见的通知》。
2000年2—8月，13个配套文件出台，对城镇医疗机构分类管理、医药收支两条线管理、医疗机构有关税收政策、区域卫生规划政策等做出明确规定，这预示着医疗体制改革进入了实际操作阶段。
2002年4月，原国家计委等九部委联合下发了《关于完善“三项改革”试点工作的指导意见》，选定青岛、西宁、柳州作为城镇职工基本医疗保险、医疗卫生和药品生产流通体制3项改革试点的城市，以此来推进医药分家的改革试点。
2004年4月，全国卫生工作会议召开，时任卫生部常务副部长的高强提出，积极鼓励社会组织和个人参与医疗服务事业，允许出资人取得合理回报。
2005年，全国卫生工作会议上有关负责人透露，由卫生部牵头制定的《医院体制改革指导意见》下半年有望出台，新一轮医改试点将展开。（冯岚整理）专家访谈破除医疗医保垄断是治本之法中国社科院工业经济研究所研究员余晖：专家简介余晖，1963年生，毕业于中国社会科学院研究生院，现任中国社会科学院工业经济研究所研究员，主要著作：《政府与企业：从宏观调控到微观管制》、《中国药业政府管制制度形成障碍的分析》、《中国药品现代物流体系中的中介组织》等。信息不对称是造成药价难降的真正原因新京报：目前，“看病贵”已经成为很多消费者的感受。您认为，造成这种情况的根本原因是什么？ 余晖：目前医疗费用过高，最主要的原因是缺乏科学的医疗费用控制机制。由于医院的医患之间对诊疗信息的拥有度不对称，如果缺乏对医生处方行为的严格监控，不论患者有无医疗保险，都可能被医生诱导消费，过度地支付医疗服务费用。这种信息拥有的不对称，使处于劣势的患者往往更容易支付不必要的医疗费用，从而形成“看病贵”的情况。 新京报：这一次发改委将要再次降低药价的消息传出来以后，有一些医药行业机构联名给国务院上书，说再降低价格，就会使我国的医药行业“雪上加霜”遭受重大打击，实际情况是不是这样呢？ 余晖：关于企业生产流通成本和利润，政府所能获得的信息大大少于企业所真实掌握的信息。根据企业提供的往往是虚假的成本利润信息所确定的最高零售价格，肯定会大大高于市场实际价格，其结果对降低患者和医保机构的药品支出很可能于事无补。再一方面，政府价格部门的信息收集和行政执法能力，至少在目前还远不足以有效运行上述价格管制体系，反而完全可能继续被企业、医疗机构及其行业主管部门所“捕获”。对于医药企业来说，其实还没有到真正不能承受降价之痛的地步。否则药品生产和流通产业的市场结构早就重新洗牌了。正是因为医院垄断了80％的药品零售市场，而且医疗费用缺乏控制机制，才使得药品生产和流通企业搭了便车，只不过它们的获利远低于医院而已。开放医疗医保市场是治本之法新京报：以前卫生部试点的“医药分家”和拟将试点的“取消医院药品加价”政策能否实现降低医疗费用的目的？ 余晖：其实，这些都是治标之法。只要处方药的消费市场仍然集中在垄断性的医疗机构，只要政府继续沿用对常用药品（或所谓列入“基本医疗保险药品目录”的药品）价格的严格管制，只要政府继续保留外商或中外合资药厂药品的自主定价权，只要政府还抱有合理提高医疗技术服务价格以弥补药品收入损失的希望……那么不管是单纯的“医药分开”还是“取消药品加成”都不可能有效解决药价过高的问题。 新京报：那您认为怎么样才能真正地控制住医疗费用，使“官民共赢”呢？ 余晖：国际上通行的做法是，以“单病种核算制”来控制医疗费用。一般是由专业机构核算出每一种病治疗需要的费用后，由医疗保险公司参与和医院谈判，签订协议。患者得了哪种病后，医院必须按所签订的单病种的费用来为患者治疗。比如患者得了阑尾炎，那按照患者参保的医疗保险公司和医院的协定，假如治疗需要1000元的话，超出部分由医院自己承担，而剩余部分则会作为医院的收入由医院获得。其实，我们可以参照这种做法，在我国也建立起这样的一种诊疗制度。但是，建立的前提就是，首先要出现有竞争的医疗保险公司，破除我国目前基本医疗保险基金筹集和管理的政府独家垄断的方式。
与其让一个只承担极少数社会优势群体医疗保障的政府承办全社会的基本医保，还不如开放医保市场，鼓励在基本医疗服务领域引入民间组织的会员性医疗保险机构（如大型企业集团自办保险），打破由政府独家运作医疗保险的垄断局面，让社会各群体自由选择竞争性的基本医疗保险组织。
此外，实质性地推动社区医疗卫生体系的建设，让医生个人或医生团体进入社区门诊市场，把80％的患者截留在社区医疗层次，也是控制医疗费用的一项战略性选择。英“限额交易”政策于我有参考价值卫生部卫生经济研究所卫生政策研究室主任石光：专家简介石光，1963年生。哈尔滨医科大学公卫学院卫生经济专业硕士，北京大学医学部社会医学博士。现任卫生政策研究室主任，副研究员。主要研究领域包括卫生经济政策、卫生服务筹资、卫生服务支付制度研究、疾病经济负担、卫生技术评估、卫生总费用、医疗保险和医疗机构运行机制研究。医疗费用增高因素60%-70%源于技术进步新京报：在今年的“两会”中，关于药品和医疗费用的提案和议案是最多的，政府和民众也一直很关注“看病难”“看病贵”的问题。您认为，现在的医疗价格和以前相比是不是贵了很多？ 石光：医疗费是个综合指标，是医疗价格与医生提供的服务量的乘积。医疗费用包括药品费用、诊疗费用、检查费等。药品价格的虚高、服务数量的增多都是造成医疗费用膨胀的因素。
通过分析，我们可以发现，医疗费用的增高，60%- 70%的因素是由于医疗技术的进步造成的。过去，人们如果患上心脏病，只有通过吃药来缓解症状，慢慢治疗，而现在，如果患有心肌梗塞就可以通过心脏搭桥手术来治疗，这就在很大程度上提高了治疗费用。因此，也有人把因为医疗技术的进步而造成的医疗费用的增加叫做“合理的因素”。另外，消费品总体价格水平的上涨也是促使医疗费用上涨的一个重要因素。此外，物价水平的上涨也造成了医疗费用的上升。
更为重要的是，疾病的风险总是集中在少数人身上，具有不可承受和不确定性。尤其是得了大病，费用非常高昂，集中在某个人身上，普通居民就承受不了了。因此，老百姓抱怨“看病贵”！ 新京报：患者如何提高对重大疾病的抵抗和承受能力呢？ 石光：看病贵，最核心的问题就是普通居民的医疗费用缺乏保障，要解决这个问题，就要靠医疗保险。但是目前，由于我国的社会医疗保险覆盖面太窄，还不能真正成为广大老百姓抵御疾病的有力武器，特别是在农村，情况就更差一些。要想真正解决人民群众“看病贵”的问题，就需要改革我们的医疗保险制度。我们的医疗保险应该覆盖全体居民，使更多的人参与到医疗保险体系中来；要由国家出台法律，以家庭为单位强制性地参加。资源配置不平衡也是看病贵的重要原因新京报：您认为造成目前“看病难”“看病贵”的原因是什么？ 石光：其实，造成“看病难”“看病贵”的一个原因是因为我们存在着大量的医疗资源的浪费，医疗资源的配置极其不均衡。
目前，我国的医疗技术可以说是世界上最先进的，发达国家如美国，新的医疗技术出不了半年我们就会用上。造成这种情况，“医疗产业化”可谓是最主要的原因。在“医疗产业化”背景下，各个医院为了提升自己的名气，都不惜投入巨资改进医疗设备和技术，造成了“医院的医疗军备竞赛”。其实，很多设备就是在发达国家用的也是比较少的。
而在我们国家，有些病人感冒了也去协和医院治疗，其实社区门诊完全可以治得好。北医三院一天7000人次的门诊量，这些都使大医院不堪重负，形成了看病难的情况，也浪费了高质量的医疗资源。
其实，我们也可以比照英国，建立专门的专家咨询系统，由“全科医生”替病人做出选择，告诉病人去哪个医院看病比较合适，有一个系统的“转诊体系”来合理配置医疗资源。这样做的话，一方面可以减少大医院的负担，另一方面，可以使病人节省一些不必要的治疗费用，同时解决“看病难”和“看病贵”的情况。 新京报：应该如何解决这些问题？ 石光：要解决这些问题，完全靠市场行不通，但是没有市场，也是不行的。我的观点就是用“限额交易”这种介于市场和政府单纯计划配置资源中间的一个方法来优化市场资源。比如在英国，某个人的器官坏了，想要置换一个，那就要排队等，什么时间轮上了，就去公立医院治疗。但是如果不想等，那病人还可去私人医院治疗，当然价格会比公立医院高很多。这种介于市场和计划中间的资源配置方法使英国用占GDP7%的投入获得的健康产出和美国用占GDP14%的投入获得的健康产出相差无几。(撰文：新京报记者 瞿文超 本文图片 资料图片)
