有关药品价格问题的再思考：药品成本≠药品价值
2005-12-06
近年来，药费高一直是社会热点问题之一。药价高低直接关系到合理用药水平，关系到支付方的经济承受力，关系到医药资源的配置和利用效率，关系到药品生产企业的长远发展。
药品价格牵涉面广、影响深远，已引起我国有关部门的高度重视，各相关部门多管齐下治理药价。药品价格主管部门先后17次对1100多种药品出台降价措施，降价总金额达350多亿元，药品价格总水平已连续4年出现负增长。但遗憾的是，所实施的各项措施让百姓切实感受到的实际效果并不明显，出现了一方面药品价格在大幅度降低；另一方面却是患者支付的医药费用并没有减少的矛盾现象。
笔者认为，造成如此现象最核心、最主要的原因有两个：
第一，没有把与药品价格相关的所有问题构建成特定的系统来对待，现有的认识和治理缺乏系统性，尤其缺乏相关性和整体性的把握。因此，难以把握最核心的关键点，所采取的措施大多表现出“头痛医头，脚痛医脚”特点。
第二，一直以来，我国对药品价格的治理过于强制和被动，监管成本高、监管效果差。例如，今年10月10日刚刚执行的22种药品降价方案，尽管降价方案出台的同时，规定各医疗单位不得减少降价药品的使用量，但这种看似配套的措施，却蕴含着浓厚的“要我做”成分，将全国为数众多的医疗机构和医生置于被动监管状态下，再加上医疗领域较强的专业特点，确保这一规定落到实处的难度和需要的监管力度之大可想而知。这一措施成本高，适用性、可操作性均较差，使得药品降价的初衷与结果相背离。
我国药品价格相关问题的有效解决，客观上需要采用系统的观点和方法，应综合考虑各种影响因素，从最根本的问题切入。
改变药品消费结构，是解决药费高的关键，原因是药品（尤其是处方药）消费结构的决定权不在患者手中，而是在医院和医生的处方。
强制性的大幅度降价使药品的利润空间大大缩小，医院和医生出于自身利益的考虑，会减少降价药品的临床用量甚至不再选用，企业也就随之减少产量或不再生产。那些维持原价、利润空间依然较大的药品就成为降价药品的替代品。也就是说，利益驱动使药品因被降价而销路受阻，畅销的往往是价高、利大的药品。这就造成国家多次大幅度降低药品价格，价格低且疗效好的药品逐渐销声匿迹，百姓实际上依然只能使用高价药；国家对药品实施选择性降价等措施的结果与初衷背道而驰，百姓药费支出不降反升，合理用药水平不升反降。
价格是价值的货币表现，是商品与货币交换的比例或比率，是市场条件下人们交换关系的体现，同时也反映了各经济主体的经济利益在市场约束下的分配关系。价格是反映市场供求关系最为敏感的信号，因此对资源的配置具有导向作用；价格可通过与价值的一致与不一致以及价格的变动而参与国民收入的再分配；价格的变动影响消费选择，进而改变消费结构。
追逐经济利益是组织和个人的努力目标之一，医疗机构和医生也不例外。置这一客观现实于不顾，势必会为此付出成本和代价。
我国一直采用成本加成定价方法来制定药品价格。即在考虑研发成本、生产成本、流通费用的基础上，顺加一定比例的利润。尽管有关部门一直在不断努力改进定价方法和管理办法，但药品定价方法一直局限于成本加成框架之下。在此框架之下，研发和（或）生产成本较高的药品能获得较高的出厂价，在较高的出厂价的基础上，流通环节层层顺加价后所得的利润空间较大，而研发和（或）生产成本较低的药品只能获得较低的出厂价，在较低的出厂价格基础上按相同的比例顺加价后所得的相应的利润空间也就较小。在这种定价模式下，一方面，成本高的药品价格高，利润额大，自然是医院和医生的首选，销路也好；另一方面，由于价格管理部门很难把握药品真实的成本资料，因此药品虚报成本、虚高定价的现象一直存在，且愈演愈烈。其结果是价格低、利润小、疗效好的药品没有销路，医院和医生的选择传递给企业的需求信号不能反映真实的医疗需求，有限的医药资源流向高价药品（通常也是效率低、成本高的药品），而不能实现优化配置和高效利用。最终影响合理用药，影响医药产业的健康发展，造成全社会医药资源的巨大浪费。
综上分析，成本加成法制定的药品价格并不能反映药品价值，实质上只是药品成本的反映。错误地把药品成本等同于药品价值是造成上述一系列药品价格问题的最根本原因。
药品的价值不仅仅包括药品的成本，还包括药品的功能（包括安全性、有效性、经济性、创新性、满足需求的程度等等）。笔者认为，科学合理地制定药品价格，应综合考虑药品的成本和功能两大要素。
依据社会平均成本确定药品的基准价格，依据药品的功能确定药品的相对价格，基准价格和相对价格之和为药品的最终定价。基准价格仅为成本和费用的必要补偿，其值应等同于社会平均成本，这样可鼓励高效、低耗药品的研发与生产；相对价格应重点以疗效和成本来确定。疗效好、成本低的药品相对价格要高，利润空间要大；反之，则相对价格压低，利润空间缩小。这样，医院和医生在选择疗效好、成本低的药品时不会面临经济损失，自然会在选择符合合理用药要求的药品时由“要我做”转变为“我要做”，同时医院传递给医药企业的需求信号不再失真，医药企业也会因研发和生产高效、低耗型药品而受益。
按上述思路制定药品价格，对药品价格引发的一系列问题具有标本兼治的作用，即：既可以有效治理现实存在的药品费用过高问题，使百姓消费药品总费用稳步回落，又可以使药品价格充分发挥其应有的作用，促进合理用药水平的提高，引导医药企业的健康发展，更有利于医药资源的优化配置和高效利用。（作者单位：沈阳药科大学工商管理学院）
