医保改革2005回眸：激活社区医疗 实施人性管理
2006-01-17
家住北京西城区的徐大爷今年66岁，他患有多种慢性疾病，如糖尿病、高血脂和高血压。2005年5月，他参加了社区卫生服务站组织的“知己健康管理”活动，在社区医生的指导下，徐大爷进行了3个月的健康强化管理。期间，他坚持体育运动，控制饮食摄入，并用监测仪器对饮食产生的热能和运动消耗进行实时监测。现在，徐大爷说，他的血压稳定了，药量减少了，仅药费每个月就能省100多元。
社区内有60多位居民和徐大爷一起参加了第一批“知己健康管理”活动，这项活动并不是社区医疗自发组织的，而是在北京市劳动保障局和北京市卫生局的部署下进行的慢病干预管理试点工作，该试点也引起了劳动和社会保障部有关部门的关注。
作为医疗卫生体制“三项改革”之一的医疗保险制度改革，在2005年不断深入。种种迹象表明，改革正在朝人性化管理的方向发展。
制度探索“埋单”慢病管理
“报销医疗费”是医疗保险参保人最关心的问题，在目前的医保制度中，笼统地说，参保人只有在医保定点医院看病或到定点药店购药才能报销医疗费，也就是接受“治病”服务才能报销。而在北京西城区宏汇园社区的“知己健康管理”试点中，社保部门正在探讨慢性病的管理服务是否能列入报销范畴。“条件成熟时，医保有可能对一部分慢性病的管理也给予‘埋单’。”劳动和社会保障部社会保险研究所医疗保险室主任关志强表示。
据了解，2005年，“知己健康管理”活动对社区服务站辖区内患有糖尿病、高血压的居民采取自愿加入、全部免费的原则，首批试点共有62人，对他们进行以量化饮食和运动等非药物手段为主，结合合理用药的管理。试点3个月后取得了明显成效，患者多项指标改善明显，不良生活方式得到改善，从而避免和延缓疾病的发生和发展。同时患者普遍减少了吃药量，降低了药费，减轻了经济负担。
“知己健康管理”初期是免费参与，如果将试点深入或扩大，就需要有政策和经费的支持。”北京西城区宏汇园社区卫生服务站站长刘本超认为，对慢性病的干预是一项艰巨的工作，所以需要全社会的共同参与。因此，希望政府能给予政策上的扶持，把慢性病的行为干预和健康管理纳入公共卫生投入的重要项目，同时纳入到社区卫生服务中心的日常工作考核。另外，基本医疗保险要把慢性病的防治费用纳入到医保报销范围，这将促进社区卫生服务中心的可持续发展。
“如果医保能够对社区所提供的慢病管理服务进行支付，将会提高资源使用效率，有利于改变就医格局，也将有利于”激活“社区医疗的发展。”关志强说。
双改联动激活社区医疗
上海社科院胡苏云教授表示，目前，医疗资源分配不合理，社区医疗机构对自身定位也不符合实际，还是按照小医院的模式进行服务，而就治疗而言，它们的医疗水平和质量处于劣势，一定程度导致患者看病仍去大医院的趋势，于是形成一方面大医院人满为患、有的专家门诊甚至是“一号难求”；另一方面一些社区医院门可罗雀，因而从某种程度加剧了医院“以药养医”的行为，并最终导致群众“看病难、看病贵”。
实际上，社区医疗机构应该改变服务模式，找准定位，而对慢病健康管理的探索似乎为社区医疗发展探明了一条道路。
对于慢病健康管理，刘本超很有信心地说，慢性病的健康管理在综合医院往往不愿意做，但却能在社区医疗服务机构得以实现。只要将适宜的慢性病防治技术和管理模式提供给社区医疗服务机构，社区就有能力承担起慢性病的防治重任。
这关乎社区医疗服务的定位问题，看似是医改需要解决的问题，但“一个巴掌拍不响”，若是医保改革能够参与其中，双改“联动”效果就会更加明显。
关志强说，社保部门正在和卫生部门协商，出台一个“社区服务包”。比如，在这个“社区服务包”里明确列出一部分慢病管理的服务项目，规范服务内容，细化操作流程，确定管理模式，并将“服务包”列入医保报销范围中。前提是这些服务项目对慢性病的干预必须是可测量和评估的，对疾病的控制必须有效，这样社保部门才能有的放矢，才能付账。
“社区服务包”的改革思路还在试点和探索中。关志强说，在此基础上，我们还有一个更大胆的想法。目前，根据调查，有超过1/3的参保人员有病去药店购药，1/3去三级医院就诊，去一、二级医院的人不多，那么有条件的药店能不能也扩展成社区服务中心，为慢性病患者提供健康管理服务。这些服务大多数是非治疗服务，主要包括健康教育和管理，比如量血压、测血糖、对用药进行监督，这样也会方便参保人员。
关志强说，医保部门也会鼓励和引导大医院去社区建点，这样做有利于在短时期内提高社区服务水平，规范社区服务管理，促进现代转诊制度的建立。他同时强调，当前，要注意不要混淆医疗保险和公共卫生的界限，医疗保险最终关注的是对疾病风险的控制，而不是对公共卫生的投入，纯公共产品不是医保的支付范围。
改革方向扩面减负同步
据统计，截至2005年9月底，全国医疗保险参保人数达13341万人，比去年底增加937万人。劳动和社会保障部新闻发言人说，将综合考虑城镇居民的不同就业状况和收入水平，以保障大病为重点，通过探索多层次、多形式的保障方式，建立服务城镇各类人员的基本医疗保障制度，完善相关的配套政策和措施。这其中，“城镇各类人员”是在有医疗保险的城镇职工基础上进行的扩大。
关志强说，医保改革的总体思路将体现在两个方面：一是“扩面”，从城镇职工医疗保险向城镇居民医疗保险过渡，逐渐扩大受保人群范围。这个制度是“以人为本”的人性化制度的体现，也符合社会风险控制的逻辑。承担疾病风险的最小单位是家庭，家庭内每个成员都成为医疗保险的覆盖范围，这势必使疾病风险的控制更符合规律，也更为稳固。二是“减负”，减少参保人员的经济负担。不少参保人都有感觉，虽然参加了保险，但仍感到看病难、看病贵，实际情况也是这样。应该明确的是，医疗保险没有承诺免费医疗，加入医疗保险的个人仍要支付一定费用，中国的制度安排是政府承担有限责任，而不是无限责任；另外，目前的医保只是基本医疗，基本医疗之外仍是个人负担。
政府也在积极采取各种措施尽量减少参保人的经济负担，这是医疗保障制度的责任。据关志强介绍，社保部扩大了基本医疗保险药品目录的范围，让参保人有了更多的选择，提高了待遇；一些地方政府降低了参保人员自付比例，这些措施都在一定程度上减少了参保人员的负担。另外，社保部正在考虑将部分门诊大病纳入到统筹基金中，这样实际上扩大了统筹基金的支付范围，减少了患者的负担。而鼓励慢性病患者到社区接受管理服务，也是减轻病人经济负担的一个途径。
那么，上述措施究竟能从多大程度上减少参保人的支付负担，关志强表示，这要依据社保基金的支付能力而定。
胡苏云认为，社会老龄化问题使得医疗费用不断上升，行业生态环境恶化，给财政和企业带来了较大的压力，因此，这也促进和推动着医疗保险制度改革。目前，医疗保险制度改革、医药卫生体制改革和药品流通体制改革并没有同步进行，尚未从根本上触动医院的经济补偿机制，尚未建立有效利用医疗服务资源的内在激励机制。
虽然三改“联动”效果目前并不理想，但医保改革可以更加主动一些，起到拉动或引导的作用。胡苏云说，一方面，我国医疗保险制度的建设要进一步普及和推广，让更多的人能够享受医保，降低消费者对疾病的风险负担；另一方面，要利用保险学和经济学的原理，通过价格杠杆对医疗需求和供给进行引导，激励大医院医生向基层医院流动，吸引患者由大医院向小医院、卫生站流动，从而减轻“看病难、看病贵”的社会压力。
