探索医保合作新模式 解决公立医院效率低下问题
2007-04-16
如何解决公立医院效率低下问题已经成为医改的焦点之一。一方面，医院不合理收费，导致医疗费增长迅速；另一方面，社会保障部门和保险机构对医疗风险难以控制，加重了参保人的负担。这两方面的后果都加剧了人们“看病难、看病贵”的问题。
“建立科学、规范的公立医院管理制度是医改要建立的四项制度之一（另外三项分别是基本卫生保健制度、多层次医疗保障制度、国家基本药物制度），目前也是医改正在调研的课题之一，国家将对公立医院的范围、数量和种类进行调整，以完善国家对公立医院的投入，改善对公立医院的管理。” 全国政协委员、前卫生部副部长朱庆生在４月１３日举行的“医疗质量和风险管理”为主题的国际研讨会上表示，该研讨会由卫生部人才交流服务中心与英国最大的健康保险公司和私立医疗集团——保柏公司共同举办，研讨会的目的之一就是借助“外脑”来寻找治疗国内医院效率低下问题的处方”。
英国经验
“英国国民卫生服务体系（简称ＮＨＳ，是英国的公立医疗机构）和中国的公立医院效率低下的表现方式不一样，一个是看病等待时间过长，另一个是医院乱收费。”保柏全球医疗总监安德鲁·万伦斯·欧文在研讨会后告诉中国经济时报记者。在他看来，改变公立医院效率低下的状况，必须通过改革，鼓励公立、私立医院竞争，探求医保对医院的监管模式等。
欧文是一位谦逊的英国绅士，但在谈到保柏推动ＮＨＳ体系的改革时，不禁显出得意的神态。２００２年保柏终于在萨里郡的Ｒｅｄｗｏｏｄ市开设了第一家为ＮＨＳ服务的独立治疗中心，提高了ＮＨＳ的服务效率，也成为英国历史上公私医疗机构合作的典范。
他回忆道，私人医疗之所以被允许介入ＮＨＳ服务，是因为在２００２年英国大规模爆发流感，“那场流感使英国ＮＨＳ体系效率低下的问题一下子凸现出来。那时全英国公立医院床位不足，而保柏所属医院有空床位，却不能接受病人，导致有患者在转院过程中死亡，这个后果由此引发了一场医疗改革。”
此后，英国政府进一步加大对ＮＨＳ体系的投入，同时公立医院垄断ＮＨＳ服务的现状被打破，政府也开始允许像保柏一样有资质的私人医疗机构介入。而保柏也积极响应政府号召，规范私立医院，同时呼吁私立和公立医院遵照统一规范的标准，并支持强制临床审核。
据了解，目前，保柏集团在英国有自办医院２５家，合同医院２００多家。２００６年保柏还建立了医院质量及服务评估系统，合同医院必须通过该评估、认证，才可能成为保柏健康险的合同医院。由此，医院的管理进一步改善，同时也促进了ＮＨＳ体系服务效率的提高。
探索医、保合作新模式“随着医改的不断推进，在英国的医疗服务中，商业保险、私人医疗机构在医疗筹资和提供服务中的作用也日益加强。”欧文告诉记者。据了解，传统的“英国模式”是主要由政府投入资金，并建立以社区医疗为基础的ＮＨＳ医疗体系，以保证医疗服务的公益性。但这种英国模式也产生了服务质量差、医疗体系效率低下等问题。英国政府通过引入保险制度解决医疗费用的筹资问题，发挥保险作为第三方购买的作用，解决医疗服务效率低下的问题。
目前，我国健康保险经营模式与国际模式还存在不小的差距。在我国，无论是社保还是商业保险普遍采用的是“买单式健康保险模式”。以商业保险为例，投保人向保险公司缴付保费，然后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务工作者按照提供的医疗服务收费，而后被保险人付费后用付费凭据到保险公司报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。简而言之，就是“被保险人看病，医院治病收钱，保险公司买单”。
专家认为，“买单式健康保险模式”分离了医疗服务和保险服务，保险公司仅仅参加了保险服务，无法控制医疗服务，不可避免地在风险控制方面存在着缺陷，因而不能协调好保险人和医疗服务提供者两者之间的利益机制，导致保险公司和医院之间缺乏共同的经济利益，所以得不到医院配合，造成核保调查和理赔查勘困难重重。
保监会主席助理陈文辉认为，“完善医疗风险控制体系，必须推进医疗机构和保险公司之间形成合作机制。”他指出，要积极探索在保险公司与医疗服务提供者之间建立起“风险共担、利益共享”的合作与制约机制。同时，鼓励保险公司投资医疗机构，与医药服务集团建立利益联盟或战略合作伙伴关系，逐步建立全方位的医疗风险控制网络，提升健康保险的风险管理能力。
