镇江第一人民医院:按病种收费刹医药价格"野马"
2004-06-21
据新华社电（记者邓华宁）据按病种收费是指医院为患者提供医疗服务后，按照国际疾病分类标准规定的病种名称，以及当地规定的费用支付标准向患者收费。按病种收费是目前发达国家广泛采用的做法，在世界上已有几十年历史，得到了社会普遍认同。美国的医疗机构经过十多年探索，目前已对４００多种常见病进行按病种收费，形成了成熟的管理体系。我国从２０００年开始按病种收费改革试点，江苏镇江和江西九江是首批试点城市。
镇江市医疗保险结算中心副主任李一平介绍，按病种收费试点，是国家针对现在医疗机构按项目收费方式进行的改革试验。按项目收费是医院沿用了２０多年的做法，这种收费方式带来种种弊端。
改革开放后，国家减少了对医院的补贴，医院主要靠自身业务收入保持运转。要获得滚动发展，医院纷纷选择通过医疗服务创收来积累资金。医院提供的服务项目越多，患者付费越多；提供的服务次数越多，医院收费越多。这就刺激医院给患者提供许多不必要的服务，不论患的是大病小病，都要进行各种各样的检查。
国家规定医院药品差价不用缴税，目的是扶持医院发展，却刺激了医院给病人多开药、开贵药。药品差价越大，利润也越大，药贩子从中渔利，层层加价，造成药价虚高，药品市场一度混乱。有的药品出厂价与市场价相差几十倍，同样疗效的药品，价格也相差悬殊。李一平说，几年前，市场上还出现过异型包装的药品，用电饭煲、不锈钢包装药品，许多人开了这类药后丢掉里边的药，留下包装。暴利带来业绩的快速增长，医药板块的股票曾经连续几年成为股市上的抢手货，不少大医院的医生受利益诱惑，纷纷下海当起了医药代表。
医疗费用的增长使得医院收入快速增长。统计数据表明，从１９９０年到１９９５年间，镇江市医院业务收入每年平均增长量达到３３．４２％，远远超过镇江社会经济增长速度。“事实上，当时镇江的医药市场是一种畸形的繁荣。”李一平说。医疗费用的过快增长给建立了医保的企业带来巨大的经济包袱，职工药费长期得不到报销，个人、企业、国家的财政都承受不了。另一方面，医院业务收入的过快增长并非来自于内部高水平的管理和高科技手段的应用，而是靠医疗资源的高消耗和药价的虚高带来的，是一种含金量不高的繁荣。
在这种局面下，按病种收费的改革势在必行。
２０００年，镇江一院选择了２０个外科常见病种进行单病种收费。在此之前，镇江通过三年左右的时间连续采集各医院各病种的病历、费用清单，组织医疗、经济方面专家，对每份病历和清单进行审核，剔除其中不合理收费的成份，计算平均收费水平，制定付费标准。这种收费标准是以市场最低价格作为参照。
镇江一院副院长姚恒祝认为，按病种收费的实质是政府限定某病种的收费标准，医院在给患者治疗时，在保证疗效的前提下，多支出的自己掏腰包，节省下来的就是赢利。按病种付费的方式对医疗机构的控制力很强。收费标准像一根硬杠杠，迫使医院据此进行成本核算，挤掉医疗服务中的水分。
为了降低成本，镇江一院对临床科室挂钩考核，开支超过定额就要受罚。镇江一院耳鼻喉科主任李建华介绍，各科室对按病种收费的病人采取加快周转速度、适度检查等措施。在材料的使用上，原来是差价越大，医院得到的越多，现在是在保证质量前提下，尽量选择价格便宜的材料。在药品的使用上，医生也精打细算，将药品费用控制在一定比例中。她举例说，比如常见的阑尾炎，用药成本以前占治疗费用的５０％，现在压缩到３０％左右。通过这几个方面的严格控制，迫使医院走节约型集约化的路子，选择高质量的增长方式。
姚恒祝介绍说，经过５年的实践，镇江按病种付费的试点扩大到２００４年的８２个病种，镇江全市１０所二级以上医院全部实行按病种收费。按病种收费带来了５方面好处：有利于降低患者负担；有利于医院之间合理竞争；有利于医院开展新技术、新项目引进；有利于抑制医院乱收费势头；有利于卫生资源有效利用。
内生性的科学发展强健了镇江医院的肢体，管理水平逐年提高。记者从江苏省卫生厅获悉，２００３年，镇江一院位列全省３３所三级医院中，“平均每一门诊人次诊疗费用水平最低的５家医院”之一。同时，这家医院整体运行情况良好，进入综合评价全省前五位，取得了社会效益与经济效益双丰收。镇江市二级以上医院的整体收费标准也成为江苏全省最低。
镇江市按病种收费的操作模式是，在患者与医院之间增加医疗保险机构，保费是参保者（投保人）按规定投保。当参保人患病需要去医院治疗时，如果所患病症属于按病种收费范畴，患者只付不在基本医疗保险之内的自费部分。目前镇江市区参加基本医疗保险的人口超过３０万人。
李一平介绍说，病案难以做到标准化管理是目前推广按病种收费最大的障碍。美国的做法是病案标准化管理首先对同一种病的不同程度进行细分，对患者出院时达到的治疗阶段进行界定，再综合确定价格。美国经过十几年摸索，将按病种收费的４００多种疾病，每一种又细分成１０个档次，这样收费更加合理。而镇江市现在列出的８２种疾病因为受到技术水平的限制，都没有进行细分。
其次是医院信息化的落后阻碍了标准化的实施。要做到按病种收费需要电脑联网，用计算机来管理病案。对于镇江一院来说，每年看病人次有８０万左右，如果其中有一半的患者需要按病种收费，用计算机来管理这些患者的病案就是一个浩繁的工程，绝非一朝一夕就能做到。
姚恒祝说，由于管理不到位，按照新的收费标准，医院超支现象还很普遍。受到镇江医保总量以及参加医保人数的限制，按标准化收费目前还没有充分显示出规模效益，镇江一院医生的收入相比前些年有所下降。但按病种收费切实缩短了住院时间，节约了医疗资源，加强了质量管理。在与周边同等地区医院的竞争中，镇江市的医院已经显示出比较优势。随着按病种收费在全国的推广，先改革的医院会有更强的竞争力。
