美国FDA新发布《补充和替代医学产品及FDA管理指南》草案
2007-06-28
2007年2月27日，美国食品药品管理局（FDA）新发布了一项与中医药密切相关的指导性文件草案：《补充和替代医学产品及FDA管理指南》草案（Guidance of Industry on Complementary and Alternative Medicine Products and Their Regulation by the Food and Drug Administration，Draft）。这是FDA继2004年6月发布《植物药产品指南》之后的又一新的文件，顺应了近年来美国国内补充和替代医学（Complementary and Alternative Medicine, CAM）医疗实践快速发展的现状，表明FDA对中医药理念及治疗功能的接受程度有所提高，显示出FDA在新药开发问题上有了较积极、务实的态度。该草案的发布，也与当前强调循征医学、患者安全和照护质量的呼声密不可分，在很大程度上契合了以患者为中心的医疗模式，无疑会在一定程度上受到消费者、医生、医疗服务人员、保险公司和州立法部门的欢迎。
草案就发布指南的原因、补充和替代医学CAM的含义、FDA管理涉及的CAM产品、FDA适用于CAM产品的管辖权限等内容进行了阐释。与以往内容相比，该草案的一个重大调整是对补充和替代医学（又称另类医学）涵盖的内容进行重新划分，将替代医学体系（Alter?鄄native Medical Systems）从CAM中分离出去，称为“整体医学体系”（Whole Medical Systems）。传统中医药（Traditional Chinese Medicine，TCM）与阿育吠陀印度草药医学（Ayurvedic medicine）都隶属这一范畴。草案明确说明将替代医学体系从CAM中分离出去并称为整体医学体系的原因。美国国家补充和替代医学中心（NCCAM）及FDA认为，替代医学体系的应用实践与CAM产品中的其他四类（基于生物学的疗法、精神与机体互动医学、推拿按摩疗法和能量或调节气的疗法）不同，借用NC?鄄CAM的定义，整体医学体系是“有完整理论和实践体系、与对抗疗法（传统疗法）独立或平行发展而来”的，有着独特的文化传承背景，它们具有一些共有的元素，如相信机体有自愈能力、治疗可涉及应用意念、机体和精神的一些方法等，例如传统中医药和印度草药医学。从草案内容可以看出，FDA在一定程度上认同传统中医药学与美国传统医学（即西方医学）一样，是一门有着完整理论和实践体系的独立的科学体系，而不仅仅是对主流医学（西方医学）的一个补充，表明FDA开始接受美国以外其他国家传统医学用药的经验和数据，显示出未来中医药产品进入美国市场的更多可能性和可操作性。从替代医学体系称谓的变化上也可以看出FDA态度的这种转变，相较过去无疑是一个很大的进步。不过，草案沿袭了FDA一贯的灵活、客观、谨慎的态度，强调尽管整体医学体系本身可能不受《联邦食品、药品和化妆品法案》（Federal Food，Drug，and Cosmetic Act）和《公共卫生服务法案》（Public Health Service Act）的规范，FDA仍可能对作为整体医学体系组成部分而使用的产品视其性质和用途进行管理。
尽管如此，草案中对传统中医药的某些规定未全面考量传统中医药学中蕴涵的文化、传统和哲学元素，似乎仍不适用于中药。中药主要包括植物药、动物药和矿物药，植物药是中药的主要形式。目前在美国上市的中药产品多以食品、膳食补充剂、化妆品形式存在。根据《联邦食品、药品和化妆品法案》201(g)(1)(B)条款的规定，如果植物产品旨在用于诊断、缓解、治疗、治愈或预防疾病，该产品就是药品；根据201(p)(1)条款的规定，该植物产品还有可能被认为是一种新药，除非它“被具有科学培训和经历资质、能够判断药物安全性和疗效的专家广泛认同且在标签处方、推荐或建议使用的情况下是安全、有效的”。若被视为新药则需进行售前调研并向FDA提出申请，获得批文后方可上市。按照该草案，同一种草药产品，例如按CAM涵盖的范畴来说属于“基于生物学疗法”的产品，未来可能会有两种不同的身份：一种可能是因其治疗用途而被视为“药物”，第二种可能则是被视为“新药”。可以看出，中药的身份仍不明确，因此可能并未在很大程度上降低中草药在美国进行药品申请的难度。
对中草药来说，对其一两种有效组分进行提取并对提取物的疗效进行验证并不能作为新药开发的惟一道路，且对不少由多种草药组成的复方来说，这种研究开发的方法在现阶段也存在难度。首要问题是中草药的化学问题，其他如药理、毒理、临床研究等方面也存在因文化传统和医学体系理念不同而产生的问题。对中药来说，其优势在于复方用药，“霰弹”式多靶点治疗疾病。中药复方中包含多种植物，每种植物中包含成百上千的化合物，临床用药前经过煎煮，成百上千的化合物间会发生非常复杂的相互作用，进入体内后这些化合物之间可能还会发生错综复杂的相互作用(或协同或拮抗)。在现有条件下，试图仅以一种或少数几种提取物取代整个复方难免会“只见树木，不见森林”。而且，即便是单味中药，运用现行的植物药临床试验标准验证其有效性也是非常困难的。解决上述问题可能是有些人穷其一生才能完成的工作。为什么不参考一下FDA植物药评审小组负责人Shaw T. Chen的话呢？“替代性药品能够治病的事例是如此之多，人们必须拿出新的验证办法，不能只围着一个小分子式打转转”。无论如何，几个分子式很难代表中药（尤其是中药复方）整体。对中药的动物药、矿物药来说，FDA或许可以在消除毒副作用、医学伦理、动物福利和保护、生态保护等问题上的分歧与认识差异的同时，尝试从整体医学的角度进行考虑。按照整体医学的理论，有机体是一个由成千上万生物大分子和小分子相互作用形成的复杂系统，某些动物药所含的化学成分与人体中的某些物质非常相似，可直接改善或调节人体的生理功能，有利于恢复或保持生物体内分子网络的生理平衡，因此可能具有独特疗效。如临床有一定疗效的蟾酥（治疗肿瘤）。
目前，化学新药的研究因其开发费用、周期问题面临很大困难，申报的新的化学实体也越来越少，传统的“银弹头”研发形式的局限性日益显露，借助基因组学、蛋白质组学或细胞组学研究达到开发新药的实践应用，估计还要走相当漫长而曲折的道路。因此，从具有几个世纪的人类应用经验的草药中开发新药显然是一种可行的途径。中药在亚洲已有五千多年临床实践的历史，是日本、韩国等国传统医学的源头，很多传统中药复方、草药以及在中国及其他国家有较长应用历史的中成药的安全性和疗效明确且可靠，不少西方临床的最新“发现”在中国其实是普通的“常识”。如果不能使这些疗效和安全性确切的药物很好地为人类服务，则不啻为一种资源的浪费，也是对人类健康的一种不负责任。FDA在考虑中药类产品申报的时候，或许可以联想到中医药的特点和中医几个世纪的临床数据，尝试走中国的道路。
第一个植物药Veregen在美国申报的成功给中草药制药工业带来了想象的空间，而FDA此次《指南》草案的发布也为中药的研发、推广带来助力。希望在不是很远的将来，我们可以看到有中药品种作为药品纳入美国各州医疗保险体系，发挥其应有的治疗功能，不再是只能在超市销售的健康食品、茶剂或佐食品，被排除在美国药房之外。对于中国的制药企业来说，将中草药作为药品开发进入美国市场是一种前景理想的选择，但也不应过于神话美国的标准，还是应将中医现代化的主动权掌握在自己手里，建立合理的法律和规章制度，规范企业行为，提供出疗效确凿、物质基础明确、剂型科学的中药，用事实说话。
此外，FDA对中医药态度的转变，可能将相应有助于针灸、中医按摩等中医疗法和相关产品、从业人员在美国法律地位的好转。（原载中国中医药报，作者：丛伟红陈可冀）
