急性冠脉综合征患者应加强双联抗血小板治疗
网摘 2009-04-21
不久前，《急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》（以下简称《共识》）定稿新闻发布会在京举行。《共识》明确肯定了氯吡格雷+阿司匹林双重抗血小板治疗在非血运重建急性冠脉综合征（ACS）患者治疗中的基石地位。我国多位心血管领域知名专家在解读《共识》的整体内容时指出，建议ACS患者在急性期和长期治疗中口服抗血小板治疗以阿司匹林联合氯吡格雷为主。专家们还特别强调了评估这种治疗方法所导致的出血风险的重要性，提醒临床医生关注抗栓治疗的获益和出血风险平衡的临床效益。
此共识的出台，意味着我国广大ACS患者在抗血小板治疗方面有望得到更规范、更合理的治疗。
我国近半ACS患者未接受血运重建
目前临床上治疗ACS，主要有经皮冠状动脉支架植入术（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）进行血运重建治疗和抗血小板、抗凝及溶栓等药物治疗两大手段。其中PCI是ACS患者重要的治疗手段。然而，据北京大学第一医院心内科及心脏中心主任霍勇教授说，有研究提示，我国相当一部分ACS患者未能接受血运重建治疗，尤其是高危ACS患者。其原因可能与医院ACS急救治疗设施配备情况、ACS的治疗决策、患者的临床特征、部分患者存在介入治疗禁忌症等多种因素有关。他说，临床上ACS治疗决策是很复杂的临床问题，需要根据患者危险评估情况和血管造影等进行判断，且受社会经济、就医环境和临床情况影响。但无论何种情况，无论患者是否进行血运重建，抗血小板治疗均是ACS急性期和长期治疗的基本策略。
《共识》发起人、北京大学人民医院胡大一教授表示：“即使是北京这样一个介入技术较为成熟的城市，调查资料显示，真正能够接受介入治疗的ST段抬高的心肌梗死患者比例也只有一半左右，其他城市及边远地区这个比例更小，所以这一《共识》针对的是一半甚至一大半没有接受血运重建的患者。”
加强双联抗血小板治疗
近年来，ACS治疗领域的临床研究和循证医学证据越来越丰富，指南推陈出新。但是，由于社会经济、就医条件和临床情况等因素影响，我国临床实践与指南仍然存在很大差距：多项注册研究显示非血运重建治疗的ACS患者接受指南推荐药物治疗的情况很不理想。首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任吕树铮教授说，有研究表明，我国三级医院氯吡格雷的使用率为63%，二级医院仅为36.5%。另一项在我国进行的研究初步分析显示，出院时所有患者使用指南推荐的治疗药物均较住院期间下降，双重抗血小板治疗的比例只有42%。
解放军总医院心内科主任陈韵岱教授向记者介绍了《共识》的主要内容。她说，《共识》明确肯定了氯吡格雷+阿司匹林双重抗血小板治疗在非血运重建ACS患者治疗中的基石地位，建议ACS患者急性期和长期治疗中的口服抗血小板治疗以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或PCI患者可联合使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂。此外，对于老年人群和肾功能不全患者等特殊人群的用药，《共识》也给出了具体的推荐。
《共识》符合我国国情
胡大一教授说，这次提出的《共识》，与国际相关指南相比有较大的区别。国外的指南内容比较全面，面面俱到，而此《共识》只是针对非血运重建的急性冠状动脉综合征的患者，这是非常具体的患者群。
胡大一教授说，我国心血管介入手术使用的支架98％是药物支架，正是用了药物支架，医生就必须使用阿司匹林+氯吡格雷，且使用时间比应用裸支架更长。对于未接受PCI治疗的ACS患者是单独使用阿司匹林，还是联合氯吡格雷，临床试验的证据是非常充分的。国内外的研究均表明，急性冠状动脉综合征患者，无论接受介入治疗还是没有接受介入治疗的，都可以从双联（阿司匹林+氯吡格雷75毫克）中比单一使用阿司匹林获益更多。
抗血小板治疗要注意防范风险
在谈到抗血小板治疗的重要意义外，专家们还提到，在两种药物联合使用时，一定要注意另外一个方面，即对出血高危人群的预防和一旦发生风险后怎么处理。陈韵岱教授说，《共识》特别强调了评估出血风险的重要性，提醒医生关注抗栓治疗的获益和出血风险平衡。她说，《共识》从诊断、危险评估、治疗用药、特殊人群、出血问题等多方面着眼，提醒临床医生使用阿司匹林和氯吡格雷联用的重要性，并关注抗血小板治疗的风险-获益评估。
胡大一教授说，任何东西都是双刃剑，联合使用两种抗血小板药物比单独使用一种药物，出血风险更大。我们在对血栓越来越关注的时候不能忘记出血。“无论是血栓还是出血都可能会死人，一旦出血会使治疗变得非常棘手和被动。”
胡大一教授说，如果出血量比较大，医生将不得不被迫停药。出血是一种风险，但停药更会使患者面临双重风险——出血以后血压下降，更容易出现血栓。因此，在联合用药中要注意避免出血，尤其是对一些容易发生出血的高危人群，要强化检测和采取防范的措施。比如老年人是非常容易发生出血的；还有血压不稳定的患者，单一使用阿司匹林脑出血的危险增加，如果联合用两种抗血小板药物，脑出血的风险会更大；有过溃疡病、消化道出血病史，目前溃疡不稳定的患者也容易发生出血风险。这些人都需要非常关注，有的患者必要时可使用质子泵抑制剂（PPI）来预防消化系统出血和脑出血。但他又指出，目前有一些研究表明，PPI和氯吡格雷合用，会降低氯吡格雷的疗效。他觉得这是一个比较棘手的难题，需要临床医生结合每个患者的特点，个体化地解决每个患者的问题。“既要考虑抗栓的效果，也要考虑防止出血方面的安全性。”他说。
对于一种疾病的诊疗共识是专家思想的统一，其对临床实践的指导意义将远远胜于药物本身。美国有研究显示，对指南的遵循每增加10%，ACS患者的死亡率会下降11%。专家指出，这份《共识》的制定，为我国基层医生在临床ACS非血运重建患者诊疗中提供了较为有价值的证据和可行方案，对推广双联抗血小板治疗这一全新治疗理念，缩短临床实践与临床治疗指南的差距，推动我国ACS疾病防治的科学化、规范化和现代化将起到积极作用。
