上海闵行“药改”求解医药分开
中国中医药报 2009-11-06
新华社《经济参考报》记者 王小波
编者按：医药分开一直是医改的难题，一些地方都有探索，但效果不明显。上海市闵行区很早开展医药分开改革，其间也是一波三折，积累起来的丰富经验和教训，使他们近两年来在该区古美街道社区卫生服务中心的改革，最终取得较为满意的效果。
医药分开不仅是综合医院，也是中医院所面临的问题。介绍闵行区古美街道社区卫生服务中心的改革经验，希望对中医院在此次医改中开展医药分开改革以启示。
患者药品费用支出=用药品种数量×药品价格。这一看似简单、众所周知的公式，就是上海市闵行区“药改”的出发点———即有效控制“大处方”、降低药品虚高价格———有效降低药品费用负担———缓解“看病贵”。
在全国公立医院亏损不断增加，患者药品费用大幅上升的背景下，所有闵行区公立医院无一亏损，患者药品费用逐年下降。专家测算，如果全国公立医院都采用闵行的做法，每年患者药品费用将“减负”近300亿元，全国药品流通总成本可降低1/4，相当于节约近130亿元。
“闵行药改”的做法是，在现有医改政策框架内，依托信息技术，通过物流外包对现有药品集中采购进行“改良”，实现医院与药房“物理空间上不分家、经济利益上分开”的“医药分开”。
“改造”HIS系统
有效控制“大处方”
上海市闵行区古美街道社区卫生服务中心。在这所医院的药房里，记者看到，一箱药刚刚送达放在门口角落，静静地等待工作人员来开箱验收。
药师杨敏指着货单告诉记者，只要用自己手中类似移动POS机的电子扫描枪一扫，医院电脑系统就记录下这箱药的所有信息，包括品种、数量、规格、厂家等等，并显示为药房库存；患者取药时，药房工作人员根据医生开具的电子药方，用电子扫描枪扫描货架上的条形码，药品信息录入医院电脑系统，显示为药品销售。同时，这些信息通过互联网同步反馈到供货商电脑系统。
“医院和供应商可以随时通过电脑查看库存信息。如果供应商系统显示，自己负责供货的医院有药品库存不足三天用量，电脑会自动发出供货指令，第二天药品就会送到医院。”古美街道社区卫生服务中心主任储继志说。
闵行区卫生局局长许速告诉记者，这是“闵行自己”的HIS系统。其实，很多大医院也有自己的HIS系统，但都是在医院内网使用，是“信息孤岛”，企业、政府根本看不到。“闵行自己”的HIS系统最大特点是基于互联网的上下游一体化应用，政府、企业、医院之间可以做到信息公开、资源共享。
这套系统有效降低了医院药房和供应商的库存。储继志告诉记者，在这套系统投入使用前，他们的药房面积为70平方米，现在只用40平方米左右，剩下的空间可用于紧缺的门诊、病房等服务。同时，供应商可以随时根据医院药房库存信息，动态调整库存，减少资金占用。
这有效提高了监管能力，遏制了医生开“大处方”的倾向。许速说，医院和卫生局都会定期组织专家审核医生的处方，每月对用量前10位的药品以及医务人员进行统计汇总。据了解，系统投入使用三年多来，共发现并查处不合理用药26例，更换药品300多个品种，甚至吊销了1人的行医资格。
“改良”集中采购
降低药品采购供应成本
目前我国的药品集中招标采购，是以省(区、市)为单位，由政府指定的经办机构以全省(区、市)公立医院的名义，对供应商进行招标、竞价、价格谈判，形成中标候选品种和中标价格后，对供应商发出中标通知书。每个公立医院在此范围内，按已确定的价格自主遴选药品品种，与供应商签订买卖合同。
“这种模式并不能降低采购价格。”中国人民大学医药物流研究中心主任李宪法研究员表示。供应商参与竞标时递交的竞标价格，建立在对未来销售并无把握基础之上，并且要为将来必须进行的销售预留二次促销的费用空间，而二次促销中很难避免商业贿赂和因此产生的巨大费用，中标价格几乎不可能是最低价。“同一药品在不同地区中标价格的巨大差异，可以证明这一点。以头孢曲松钠为例，同一厂商在各地的中标价最高为8.69元，最低为1.79元，相差4.85倍。”李宪法说。
许速说：“闵行严格执行国家、上海市出台的集中采购政策，绝不搞第二次招标，但这不等于无所作为。”
闵行的“改良”之一是实行“联合遴选”。许速告诉记者，具体做法是全区公立医疗机构联合起来，在上海市公布的中标品种目录范围内集中遴选中标药品，采购一种药品只择优确定一个品种、一个规格、一个生产厂家和一个供应商，然后集中签约，杜绝了二次促销。闵行区卫生局提供的数据表明，“联合遴选”将过去区公立医院使用的药品，由3451个品规减少为现在的2148个。
在“联合遴选”基础上，闵行区坚持收支两条线管理，充分运用现代物流管理的“外包”技术，进一步降低药品物流采购成本。
如物流外包，统一配送。区卫生局和区政府采购中心共同委托有资质的公司，以公开方式选择具备实施现代医药物流和供应链管理能力的配送企业。公立医院在保留药事服务责任的前提下，将内部医药物流的日常业务剥离出来交由药品供应企业完成。
结算外包。按照闵行区规定的回款时间，公立医院对账后提交发票，闵行区卫生局、财政局授权机构统一对药品供应企业支付货款。今后，闵行区公立医院将进一步将结算业务外包给商业银行，缩短回款时间。
许速告诉记者，上述改革已在古美街道社区卫生服务中心试点运行了三年时间，效果令人满意“今年年底，改革将在闵行全区铺开”。
患者、医院、政府、企业多方共赢
李宪法评价说，闵行“药改”是在现有医改政策框架内，在药品购销环节初步恢复了市场机制的作用，实现了“多方共赢”。
提高了公立医院药品库存周转率。2007年，药品库存周转期由2004年的20.23天/次减至2007年的12.03天/次，分别比上海市和全国平均水平低8.31天和18.29天。
有效降低了公立医院药品采购供应成本。2007年，全区公立医院的药品采购供应成本占药品销售收入的比重，从2004年的9.74%降至6.85%，上海市2007年这一数据为8.59%，全国2007年为13.78%。2008年，药品采购供应成本进一步降至4.44%。
公立医院效益好转。据了解，目前闵行区公立医院无一家亏损。闵行区卫生局副局长程佳告诉记者，闵行区启动“药改”时，区财政为此设立了3000万元的风险准备金，以应对可能出现的公立医院亏损扩大，但直到现在“这笔钱分文未动”。
有效降低了患者药品负担。统计显示，2005年8月至2008年闵行区公立医院门急诊人次平均药品费66.70元，与改革前的2005年的79.14元相比降低了15.72%，同期，全国公立医疗机构门急诊均次药费从50.55元增加到60.70元，增长20.08%。李宪法测算，如果全国的公立医院药品费用普遍达到闵行的水平，患者的药品费用每年将“减负”294.70亿元。
缩短了对药品供应企业的回款时间。2004年，全区公立医院一般回款时间为60天，拖欠企业货款时有发生。2007年的平均回款时间缩短到10天，而同期全国约为5～6个月。
现在，闵行回款时间又进一步缩短。上海医药股份公司上海总部总经理王贤成说：“上海平均周转天数是56天，闵行则是3～5天。”该公司上海总部公关部负责人郑琳则笑言“如果所有货款都按闵行的回款周期回款，节省下的资金成本那可太多了，我们要高兴得‘笑不动了’。”
降低了药品流通的总成本。据李宪法测算，如果全国公立医院(回款时间按150天计算)都达到闵行区2008年的水平，我国药品流通总成本可降低25.70%，相当于节约流通费用128.63亿元。
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基本药物集中采购模式亟待重构
——访中国人民大学医药物流研究中心李宪法
日前出台的国家基本药物制度规定，公立医疗卫生机构的基本药物要以省为单位集中公开招标采购。有关专家在接受记者采访时表示，现有的以省为单位药品集中采购存在诸多模式缺陷，以此为载体的国家基本药物制度，应在执行过程中防止被“异化”。专家进一步指出，符合我国国情的基本药物集中采购模式亟待重构。
中国人民大学医药物流研究中心研究员李宪法说，2006年开始实行的以省为单位的药品集中采购存在不少问题，主要表现为：
——集中采购异化为地方政府的准入和限价。集中采购是一种买卖合同订立方式，要求医疗机构联合起来利用网上招标、竞价和价格谈判等竞争性方式，与供应商达成买卖合同。但目前各地的集中采购只对供应商进行招标、竞价、价格谈判，形成中标候选品种后就发出中标通知书。各地的所谓中标药品数量众多，按品规计算少则1万多个，多则3万多个。同一通用名药品往往有多个厂家同时中标。如在山西、河南、贵州三省，左氧氟沙星的中标厂家分别为79家、74家和68家。这样的集中采购仅以政府主导的方式限制医疗机构的选择范围，并没有实质性触动医药购销中的商业贿赂。对供应商来说，集中采购成为一道新的市场准入门槛，所谓的中标通知书只是一张进入市场的门票。如果不做第二次促销，很多中标品种厂家会在整个合同有效期内颗粒无收。即使签订了买卖合同，由于既没有单一货源承诺，也不能明确采购数量，药品销售仍然在很大程度上依赖第二次促销。
——扭曲了药品价格形成机制。药品集中采购的价格形成一般应包括两个过程，首先通过竞争性采购方式形成统一的中标价和零售价，然后根据实际采购数量、回款时间、配送半径等合同条件形成差异化的结算价。差异化结算价的形成过程，就是各地在确保药品质量和配送服务水平的前提下，进一步降低药品价格的采购方式。目前，各地的集中采购普遍实行一口价，即无论采购数量多少、回款时间长短，中标价就是结算价，造成药品价格形成机制的严重扭曲。面对省内少则上百家，甚至上千家规模和需求迥异的医疗机构，试图通过一次招标合理形成中标价，几乎是不可能的。
——城市医院陷入药品收支“一高一低”的补偿困境，患者的药品费用负担居高不下。所谓“一高一低”，是指城市医院近年来药品收入增长率持续偏高、药品收支节余率异常偏低的不正常药品收支现象。由于中标药品价格形成机制被人为扭曲，城市医院只能通过扩大药品销售增加加成收入，导致药品收入持续快速增长，加重患者的药品费用负担。资料显示，2007年，全国城市医院药品收入为1288.94亿元，比上年增长19.80%，创2000年以来最高水平；但药品收支节余仅79.79亿元，比上年减少23.1%，创历史最低水平。而在同期，全国城市医院的门诊和住院患者床日平均药品费用分别达到82.21元和222.98元，比上年增长6.1%和8.2%。从2000年到2007年，全国城市医院的药品价格水平虽然降低10%，但同期患者的门诊和平均住院床日药品均次费用却分别上涨45%和56%。患者不但没有从药品降价中得到好处，反而由于药品降价而支付了更多的药品费用。
李宪法认为，国家基本药物制度如果继续沿用现行的集中采购模式，很可能再次被“异化”，最终导致制度设计的初衷难以实现。他建议，有关部门应借鉴上海市闵行区的成功经验，对以省为单位的集中采购进行政策调整，建立符合国际标准和中国国情的基本药物和医保药物集中采购制度。（金天）
