警惕电子病历影响实习生培养质量
中国中医药报 2010-06-15
□ 丁烈 中国中医科学院望京医院
电子病历以其安全可靠、时效性强、存储查阅方便、完整保留各级医生修改记录等优点，越来越被广大中医院的医务人员和患者所接受。人们在体验它的快捷与便利时，却没注意到电子病历对中医实习医生的培养产生着一些不良影响。
电子入院病历
作为一个只被放眼，不被放手的群体，中医院校的实习医生一直把完成入院病历作为自己的重要阵地。实习医生正是在写大病历中完成最初的四诊观察、诊断、辨证思维和处理过程的。在病历三番五次被老师打回重写的过程中，逐渐发现并弥补自己的缺陷，理顺自己的临床思路，通过模仿来学习老师的经验与工作方法。据老医生说，他们当年在每个科都要完成许多份入院病历，小错误会被罚重新写，病历出大错时甚至会被当众撕毁。这种磨砺和刺激是培养一个实习医生认真对待病人，慎重书写病历的开端，是造就一个合格中医的基础。
而今在繁重的工作压力下，带教老师必须在患者入院24小时内，或者说是上班时间内完成大病历的书写，并经上级医师签字、患者签字，实现电子病历的及时性和有效性，避免因入院病历引起医患纠纷。所以医生会设置好不同模板以备使用。四诊时教师常常只抓重点，然后把取得的资料按一定模式填充到相应的模板中完成病历。实习生无法参与这个过程，不知道老师的思辨方法，不知道为何提及那些看似不重要的内容，不知道那些千篇一律的个人史、家族史、辨证分析中隐藏着什么玄机。即便在老师之后又独立完成了一份大病历，也可能只是被轻描淡写地指点一下。毕竟医生要完成太多的医疗与非医疗工作。
电子病程记录
笔者很怀念当年实习时为老师书写病程记录的日子。老师对笔者书写的每个病程进行评价。短短的病程中有对患者病情的细致观察，有重要的鉴别诊断思考，有对疾病发展的评估，有对疑难问题的分析及处理方法。每一个处方的辨证思路、加减药物的原因和怎样在病人身上寻求药效的验证都要一丝不苟地记录。学生在不断的记录和修改病程中，学到的是老师观察病患的细致入微，处理疾病的经验，与患者交流的方式和工作中的智慧。笔者自如处理病患的信心就是这样建立的。
而今天的病程记录完全由电脑打印，针对每一种疾病，医生都会设置相应固定的模式，基本的症状描述、处理意见，一成不变的鉴别诊断，大同小异的注意事项。如果把不同时期，不同病人的病程记录放在一起，甚至会出现雷同的情况。为了抓紧时间，带教老师会自己按照模板复制、粘贴，制作病程记录，而实习生不能只是学习这种简单的工作方式，只认模板，不管细节，说不出自己记录的内容。此时，四诊合参只是摆设，辨证论治就是套话，遣方用药是重蹈覆辙。此外，对于急危重症患者的抢救记录，因涉及到更多的医疗安全与责任问题，实习生更是无法触及。因为没有压力、没有需要，学生不会花很多心思去思考怎样记录病程；同时老师也不知道学生存在的问题在哪。一切都掩盖在工作运行的平稳之中，缺乏对实习医生的学习质量负责。试问，没有合格的实习医生哪来合格的中医临床接班人？
建 议
病历电子化是中医院现代化的必然趋势。但在实行时还存在着许多不足。这其中有医生的责任心问题，有医院管理欠规范的原因，也有医患关系紧张引发的一些无奈。在以高效、安全为运行标准的机制下，缺乏对实习生实践技能传授、提高、检验的方法和时间。除了个别对自己要求极严格的实习医生外，大多数都随波逐流，以帮助老师尽快完成工作为首要任务。在貌似能较熟练完成工作的表象下隐藏着问题。初诊时没有独立、认真地完成问诊、查体、记录、诊断、辨证处理的全套流程。没有自己手写病历时去伪存真、字斟句酌、全面考虑的锻炼。日常查房时不知道该观察什么，怎样去发现问题、处理问题，记录病程时自然也不知从哪里下笔，只能复制老师的模板。
鉴于目前医疗现状、医患关系在短期内无法改变的事实，应从内部寻找解决问题的方法。首先，作为实习医生要端正自己的学习态度，不能老师没有要求就对自己放任自流，做学习中的有心之人，即使电子病历再简单，也可以用自己的眼睛去寻找和发现问题，再带着问题去实践、思考、求教。初入临床一定要靠自己的力量完成整个医疗流程的学习，深入患者之中，深入带教老师的工作之中。其次，对教师而言，对实习生认真带教的态度十分重要。即使工作十分忙碌，在过后仍可以指出学生的问题，让他们认识到自己的不足。对学生细节的纠正的确很花费时间，但没有老师正确的指引，哪来后学前进的方向。试想，20年后你的学生将是中医临床的中坚力量，如果他们先天不足，会缺乏发展的后劲。此外，作为医院和学校的管理者，应该更加注重对实习生实践技能的考察，不搞形式化。对带教老师的考察也要注重实效，确立标准，奖励先进，惩罚不负责任者。希望今后，电子病历能成为一种有益工具为中医院的实习医生所用，而不是被它束缚住手脚。
链接
在颁布的《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》中指出，电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。是对患者与医疗机构权益的合法保障。
