抓病历规范管理要突出重点和特色

中国中医药报 2010-08-30

□ 王抗战　甘肃省天水市中医医院

病历质量管理是医院科学管理的重要内容，对加强内涵建设，提高医疗质量，促进中医、中西医结合医疗标准化、规范化建设，提高科学管理水平有着重要的作用。

中医医院基本都经过了等级评审，在提高病历书写质量方面大都有一套较为科学完整的管理措施和考核体系，对运行病历及归档病历严密监控，使住院病历书写质量大为提高，特别是在形式、项目的完整、内容规范方面效果显著。

但在反映医师诊疗水平的内容方面欠缺不少，且中医特色不强。究其原因，笔者认为主要是病历书写缺乏个性特点，病历大多中规中矩，记录平淡，同一书写者病历雷同，甚至同一科室病历也相当类似。按照中医病历书写规范审查，一般都没有大的毛病，可就是让人感觉乏味，真正反映书写水平和诊疗水平的东西不多。

规范固然有其好处，统一整齐，易于评价，这无可厚非；但在某些中医医院实施病历质量管理中却出现了问题。

在规范的严格要求下，当病历质量提高到一定程度后便停滞不前了。许多专科经常接触的病种就那么几种，反复书写类似病例枯燥单一。特别是中医辨证辨病依据，中西医鉴别诊断，不同患者的病历几乎没有什么变化和新意，久而久之，诊断水平、思维方式被禁锢，低层次重复，治疗方案缺乏多样性、独特性和创新，医师的个性特点得不到体现，阻碍了诊疗水平和病历书写质量的提高。

又如妇产科中的顺产，骨伤科的骨折，微创治疗胆石症，眼科的白内障等，接诊时套用中医病历书写规范，辨证、鉴别诊断写了很多，但辨证了半天，最终还是手术治疗，中医中药丝毫未用，致使病历与临床实际脱节，缺乏逻辑性。所以笔者建议在遵从规范的前提下，应大力提倡在病历书写中体现实际与个人特色，审评也可灵活对待，部分专科病历可精简不必要的内容，突出重点，突出特色。一则可使分析与治疗一致，二则可使医师从冗长的病历书写中节省出精力和时间用于临床治疗。

另外，病历中可根据需要加入体现医者特长的内容，如中医适宜技术、单方验方、民间疗法、特色手法、针灸推拿按摩、疾病的最新进展、先进技术、参考文献、独到见解等，促使医务人员接受新生事物。这样才能让病历内容更加充实、有价值，真正体现医疗水平，成为临床医教研工作的有力保障。