关注老年群体健康管理
中国中医药报 2010-10-15
□ 张晓天 上海中医药大学附属曙光医院治未病中心
又是一年的九月初九重阳节，“九九”谐音“久久”，有长久之意，所以常在此日祭祖与推行敬老活动。
尊老敬老是中华民族的优良传统，在我国逐渐步入老龄化社会的今天，老年人群的健康应该引起我们的广泛重视。中医在老年病的防治方面有着得天独厚的优势，不少中老年人都喜欢传统中医的养生方式，有许多古人总结出来的简便、高效、无副作用的中医治病防病方法一直沿用至今，受到广大民众的青睐。
近年来政府部门积极促进社区预防医学事业的发展，致力于老年病防治体系的建立。从三级医院到社区医院都越来越重视老年病的防治，许多二级医院和社区医院开设了老年科专科，三级中医院也加大了精力和投入用于研究老年病的特征和有效防治老年病的最佳方案。社区医院还定期进行社区老年人慢性病调查登记和定期随访服务，将疾病控制在未发或较轻的状态，防止疾病进一步发展。所有这些都为我国老年群体的健康提供了重要保障。
以上这些工作也属于中医“治未病”的工作范畴。治未病既是中医学传统的经典理论，又是现代化医学模式从以疾病为中心转变到以健康为中心的新理念。“未病先防、既病防变、已病早治”的中医“治未病”核心理念是曙光医院长期以来所追求的服务理念之一。
医院在通过常规医疗服务实现“治未病”目标的同时，亦注重发挥自身优势，以多种方式实现“治未病”理念。自1997年以来，医院在“以人为本，让人人享有健康保障”的服务精神指导下，以健康俱乐部、健康宣讲团为主要载体，深入群众，深入社区，开展健康保健指导、防病宣教。
曙光医院治未病中心在2007年成立伊始，在浦东新区卫生局的大力支持下，开展了中医“治未病”进社区项目的推广。在此基础上，根据创建全国中医“治未病”示范区的要求，积极以各种形式进行针对老年人的健康宣教、疾病预防指导。如：专家定期下社区进行免费老年病健康咨询，专家进社区“治未病”门诊指导，定期为社区医生开展社区专项“老年病防治”适宜技术的讲座。
而为老年居民则开展“老年病防治与养生”的讲座，通过社区医生的现场指导，为社区老年居民进行手把手的“老年病防治”方法教授，向社区老年居民中目标人群发放“治未病”老年病防治健康小册子等等。
这就使中医预防老年病的各项“简、便、验、廉”技术手段推广到社区、惠及百姓，真正完善了中医预防保健服务体系的具体内容，实现中医预防保健服务体系的具体化和多样化，使中医在老年人身体健康、疾病预防方面做出应有的贡献。
针对老年人健康状况逐渐下降，亚健康、老年病增多，且患病持续时间长，病变难以逆转的特点，对老年人实施健康管理是十分必要的。老年健康管理是指一种对老年人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限资源来达到最大的健康效果。作为一种服务，“治未病”中心健康管理的模式一般包括以下几个部分：
健康普查
社区老年健康调查。即在一定的范围内对社区老年居民进行健康状态调查，包括一般情况、疾病既往史、疾病家族史、生活方式等内容。
健康体检
为完成个人健康信息管理，采取安全的网络化信息管理、标准的信息管理格式、友好、互动的客户端管理界面、永久的个人电子病历及健康管理帐户等措施。以软件及互联网的形式收集和管理将用于健康及疾病危险性评价、跟踪、健康行为指导的个人健康体检信息。
健康评估
个人健康与慢性病危险性评价。当完成个人健康体检信息收集后，通过疾病危险性评价模型分析计算，得出按病种的疾病危险性评价报告。健康管理者及个人能够清楚地了解个人患慢性病的危险性。
健康干预
个人健康计划及改善的指导。一旦明确了个人患慢性病的危险性及疾病危险因素分布，健康管理服务即可通过个人健康改善的行动计划及指南对不同危险因素实施个人化的中西医结合健康指导，提供最优化的养生防病方案。由于每个人具有不同危险因素组合，因此会针对个人自身危险因素筛选出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自己的危险因素采取相应的措施。指导延伸至他们日常生活和疾病治疗的各个方面，包括饮食、运动、作息、药物服用等。这就为老年人建立起一个系统的健康管理体系，为他们的身心健康树立起一道坚固的屏障。在社区根据老年居民具体情况，提出个性化的个人生活方式管理方案。通过社区宣传栏、集体授课等方式，指导老年居民养成良好的生活方式。包括有规律的作息时间、合理的饮食、戒烟限酒、保持健康体重和定期运动等。
定期随访
有效地督促和监督。电话回访及上门指导，有选择地对一些老年居民进行电话回访，或者上门服务，指导他们进行健康管理。帮助他们规避健康危险因素，养成良好的生活方式，从而促进身体健康。对跟踪服务对象嘱其定期体检，每半年至少做一次，并注意做好体检记录，保管好化验单。常规性检验项目（如体重、血压、验小便、心电图、查眼底等）有条件的最好每季度查一次，这样既能及早发现疾患，又能对患者已患疾病的治疗、病变、发展有所掌握。有遗传性疾病的老年人罹患家族性疾病的风险较高，应特别注意。如糖尿病人有阳性家族史者占20%以上。夫妇都是糖尿病者的子女，至少有1/4的机会发生糖尿病，而且由于遗传作用，其发生期也惊人地相似。
经过几年的社区健康管理实践，“治未病”中心了解到民众日益增长的健康需求，在老年群体健康管理方面积累了许多经验。但毕竟我国的健康管理事业还未形成规模，健康管理理念尚未被大多数人接受，所以加大宣传力度成为当前首先要解决的问题。综合医院技术力量强，人才密集，可为社区老年人群健康管理提供技术支持。
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张晓天，男，医学博士，主任医师，上海中医药大学附属曙光医院国际健康中心主任、曙光医院KY3H治未病中心主任，曙光医院首批高级中医师。为上海中医药大学吴正翔名老中医工作室、上海中医药大学附属曙光医院吴正翔老中医工作室成员、上海中医药大学“名师传承研究工程——蔡淦教授名师研究室”继承人员。
