限售令逼出真假处方坐堂医处方有病何药可医？
2004-08-27
按照国家有关规定，7月1日起，零售药店必须凭医师处方销售非OTC抗菌药。众所周知，受“以药养医”体制的制约，医院处方极少能够外流。而7月1日之后，对药店而言，处方成了销售抗菌药的决定性因素，也正因此，处方从来没有像现在这样炙手可热。于是，为了得到处方，各药品零售企业“八仙过海，各显神通”，有的以报销挂号费等手段吸引处方，有的则干脆“自己动手，丰衣足食”……然而，在这些攫取处方的手段当中，暴露出许多引人深思的问题。
不仅如此，在各药品零售企业执行“限售令”的过程中，也遭遇了很多意想不到的尴尬事。
电子处方“隔山买牛”？
“限售令”生效之后，在北京市，过去一直不太为人注意的“坐堂医”成了药店销售抗菌药的“救命草”。原因很简单：正规的坐堂医具有处方权，可以解决药店的处方来源问题。如此一来，拥有坐堂医资源的企业就拥有了明显的竞争优势。北京金象大药房、同仁堂、医保全新大药房等大型连锁药店都聘请了坐堂医，为顾客服务。
对此，有不少人士提出质疑，就是目前不少坐堂医都是中医，中医可以开西药吗？“应该可以。一是现在的中医都要学一些西医知识。二是国家并没有规定中医不能开西药。”有药店经理这样对记者说。但是有业内人士表示，这样做即使合法，也不合情。毕竟，中医大夫主攻中医，他的专长也在中医，各种抗菌药的功能、主治及禁忌，他可能了解一些，但毕竟不如西医医生那样在行。何况，目前又没有什么有效的办法来监督坐堂医的“一支笔”。杭州天天好大药房董事长陈金良说：“国家之所以出台‘限售令’，目的是防止抗菌药滥用。但是如果现有的坐堂医不能坚持职业操守，那不还是在滥用抗菌药吗？”
“坐堂医”能否引导消费者合理用药尚难定论，一些大型连锁药店把坐堂医资源“无限放大”，就更加让人忧虑了。据了解，北京某著名医药连锁公司就借助可视电话、传真等现代化设备，在内部实现了坐堂医资源的共享。记者在位于西直门内的该连锁公司诊所内看到，5名身穿白大褂的坐堂医生忙碌地守候在5部可视电话前，不断有消费者通过可视电话，与大夫们进行交流。大夫开出的处方通过传真到达购药者手里，原件由诊所保存，并有专人存入电脑。
据了解，“电子诊所”运行之后，其效果“立竿见影”。西直门内的这家诊所与其他33家连锁分店直接联网，处方量由7月1日的不足30张，上升到7月中下旬的300多张，最多的一天有448张。记者仔细翻阅了诊所里的处方，基本上每张处方有一两种常见的抗菌药，处方上盖着“建议您尽快到医院就诊”的字样。一位姓张的大夫告诉记者，因为“电子诊所”毕竟只是通过消费者的主诉来进行诊断，所以他们只会给患有一些常见小病的患者开具处方，一般只有三到五天的量，“如果患者病情较重，我们会建议他们到医院进行检查。”
应该说，这家连锁公司对“电子诊所”看病的方式还是慎重的，但是正如当班的大夫所言，这种诊疗方式仅能“根据病人的主诉对病情进行诊断”，既不能测量血压脉搏，也不能观察伤口情况，与传统的诊断程序相比，其对症治疗的程度显然要打些折扣。在诊所外，消费者霍先生就提出了他的疑虑：“可视电话的屏幕不足巴掌大，而且显示效果也不清晰，再加上医生根本不能和病人直接接触，这不是‘隔山买牛’吗？”
有专业人士指出，所谓“电子处方”业务，实际上就是通常所说的“远程医疗”，这种通过网络进行的门诊在我国尚处起步阶段，因此目前在政策监管上还是空白，而技术条件也尚未成熟。根据卫生部于2002年下发的《关于加强远程医疗会诊管理的通知》，“医疗机构应在能够取得清楚影像资料的条件下，方可开展远程医疗会诊工作。”显然，现有诊所内的可视电话很难保证影像资料的清楚。同时，还有人担心，这种“视频诊断”万一因网络原因出现失误，患者能否合理合法地理赔？
争议处方“烫手山芋”？
在抗菌药物“限售令”实施的一个多月时间里，许多药店还遇到了形形色色的顾客，收到了许多不知该如何是好的处方。
事件一：7月2日晚，“限售令”实施翌日，在北京西单金象大药房内，一位女士要求购买某种抗菌药物，当店员告诉她，抗菌药必须凭医生处方销售时，这位女士说：“我本人就是医生，我很清楚自己应该使用什么药物。”店员坚持没有处方不能出售她需要的药品。这位女士遂从随身携带的皮包中掏出一本处方，当场将要买的抗菌药写在了处方上。此举令当班店员感到十分为难。经过与其他店员商量后，最后她还是把药卖给了顾客。
事件二：在正规医院开具的处方上，药物剂量应为3到7天。但是在嘉事堂连锁药店，店员收到的一张处方上就开出了15盒奥复星。这张处方是由一家私人诊所开出的，药店内的执业药师虽有疑惑，却也无可奈何。店员和药师只能提示顾客购买数量，却没有权力替顾客决定买多还是买少。
事件三：以前，一些慢性病患者会凭处方的复印件购买自己所需要的处方药。但是7月1日之后，处方复印件的合法性受到质疑，大多数药店拒绝顾客凭处方复印件购买处方药。由此也引发了诸多争议，有顾客认为，药店“坐堂医”开具的电子处方不也是以复印件的形式传送的吗，为什么“此”复印件有效，而“彼”复印件无效？
面对“医生患者”自己开出的处方，药店该不该接受？面对确信无疑的大处方，药店该不该“照方抓药”？面对顾客之于处方复印件合法性的争议，药店该如何答复？显然，这些问题没有一个明确的、清晰的答案，那么国家药品分类管理等大政方针执行的“刚性”就会打折扣。
真假处方“雾里看花”？
在药店的实际营业过程中，“争议处方”只是“小巫”，目前最棘手的是如何对处方“去伪存真”的问题。
据某医院院长介绍，国家只对中西医处方笺的格式做了明确的规定，但医院的处方笺都是各家医院按照规定格式，自行到印刷厂印刷的。而在医院内部，对处方笺的管理也比较松，“一般是后勤部门管”。他承认，处方笺在医院是最常见的办公用纸，医生护士都可以领出来。医院内部的人拿出一两叠处方笺给患者或药店，不是没有可能的事情。而且，符合格式的处方笺不仅医院有，外面大大小小的诊所也都有，无论是患者个人还是药店都不难取得。据报道，在哈尔滨的批发市场里，处方笺与收据、账本等制品摆在一起出售。处方笺每本80张，批发价仅0.4元。过去处方笺主要是小医院、诊所成件批发，7月份以来渐渐出现了一些少量购买、甚至只买一本的客人。
另外，处方笺上最关键的是医师签名，医师签名意味着该医师对诊断负责。而我国目前医院与药店双方信息并不透明，药店难以掌握执业医师的信息，对医师签名的真伪目前尚无法进行辨别。这位医院院长说：“除非国家将所有执业医师的资料都输送到网上，但即使这样，也不排除造假的可能。何况，在网上核对医师的签名，似乎可操作性也不是太强。”此外，即使是真的执业医师开具的处方也常常有不规范的问题，有的处方字迹潦草，签名难以辨认，有的处方上不签全名，只签一个姓，这都给药店带来了不小的麻烦。
与此同时，“抄方”的真实性也难以保证。按照国家相关规定，零售药店对处方必须留存两年以上备查。不少消费者表示，出于报销等目的，他们必须自己保留处方，不能留给药店。但消费者拿到药店购药的处方是单联的，于是，“抄方”成为一种变通方式。抄方，顾名思义就是药店将消费者所拿的处方重新抄一份留做备查，这实际上也为药店自己编写处方提供了空间。河北衡水医药公司质管部的李子浩忧心忡忡地说：“有关部门检查的时候，怎么能够知道哪个方子是真，哪个方子是假呢？”
“争议处方”、真假处方……可以预言，在药品分类管理的进程中，单就处方而言，还会遇到各种各样的问题。而遭遇种种难题的药品零售企业，正引颈期待一些具体的可操作性强的配套政策的出台。而对电子处方一类新生事物的监督管理空白也急需填补。
另据卫生部办公厅新闻处的一位同志透露，为了规范执业医师的处方行为，卫生部即将出台《抗菌药物临床指导原则》，该原则将对不同执业医师的处方权限给予明确界定。
