医疗服务乱收费民怨鼎沸改革难点重重成新瓶颈
2004-02-19
老百姓说，医疗收费怎一个“乱”字了得。但是医院内部人士却认为，医疗收费已成为医院生存的一个巨大缺口，正在拉医院后腿。两种态度透露出的是另一层意思，即医疗服务收费中存在着种种不规范和不透明。正如卫生部常务副部长高强所言，医疗服务收费改革从根本上是“解决老百姓看病贵”的问题。当然，它还进一步影响到长久以来的药价虚高顽症。
正在召开的浙江省人大与政协两会上，作为老百姓关心的热点问题，医疗收费再次吸引了外界的眼球。而其实，它的热度早在“两会”前即已经升温。浙江省政协医药民主监督组的一份详尽的调研报告提前传达了民间对这一改革的热切心态。
医疗服务收费：问计于民
由浙江省政协组织的一次民主听证会可视为此次调研的前奏。在去年１２月底由１００多名市民参加的听证会上，大家普遍反映，医疗服务因为没有竞争而导致收费混乱。
杭州市退休企管人员董萍特地对退休工人社会统筹的７４家医院中的一家三级大医院和一家其他医院进行了调查，对几项常用检查的价格做了个比较。“生化全套：三级医院１４７元；其他医院４０元。肝功能：三级医院５０元；其他医院１２元。血常规：三级医院２５元；其他医院１５元。Ｘ光胸片（１４×１４ｃｍ）：三级医院每张８０元；其他医院每张２７元。Ｘ光颈椎四位片（８×１０ｃｍ）：三级医院每２张１２０元；其他医院每４张７８元。Ｘ光肢踝Ｅ侧位片：三级医院（８×１０ｃｍ）每张６０元；其他医院（１０×１２ｃｍ）每张１９元。”
无独有偶，此后不久，浙江省审计厅向媒体披露：全省９９家医院查出各类违纪违规资金５．２１亿元，其中医院药品价格畸高、医疗服务乱收费两大问题尤为突出。有关医疗服务的收费问题，浙江省审计厅抽查发现有１１７项违规收费项目，主要表现在提高医疗收费标准、擅自设立收费项目等方面。
“超标准收费、自立项目收费和分解收费，以及一次性医用耗材的使用量过大过贵等问题，已成为医疗服务乱收费的主要原因。”这一点成为浙江省政协专门调研报告所列问题之首。
这份详尽的调研始自去年８月。当时，浙江省政协第二民主监督组先后赴杭州、湖州、绍兴以及国家卫生体制改革试点省份青海、山西两省进行了实地调研。由此，医疗服务收费方面的问题和建议占据了这份１５页报告中的相当篇幅。
报告对调研中发现的问题进行了分门别类的归纳，超标准收费的项目中列举化验费、心电图检查费、手术一次性材料费、电子胃镜检查费、Ｂ超检查费、门诊输液床椅费、注射费、ＣＴ检查费、ＣＴ复制片费、核磁共振检查费等２０个项目。“如硬膜外麻醉费从规定的每人次５０元提高到了每人次１００元；国产仪器做超声检查按进口仪器收费”，“如手术中使用的一次性材料费，按规定应按每例手术费收费标准的２５％至３０％以内按实计收，但有些医院在按规定标准收取手术一次性材料费外，还对病人收取手术病人衣裤、鼻塞、电极板、手术薄膜等其他材料费等。”在规定的收费项目之外，一些医院还自立了一些收费项目，这些项目名目繁多，如急诊加快费、空气净化费、Ｘ光拍摄定位费、导尿费、营养配置费、自制药瓶费、输液病人观察费、口腔护理费等１０多个。其收费标准均由医院自定，病人根本无从参照，只能“按规”交付。为了增加收费环节，一些医院更是采取化整为零的分解方式，甚至有的就直接采用重复收费的方式明目张胆地大行收费，不少医院的麻醉费就有重复收费的“嫌疑”。
调研报告中提出，按规定，麻醉费中已包含了麻醉材料费，但有的医院在收取规定的麻醉费外，还收取硬麻包等一次性材料费。此外，不分病情，大检查、重复检查；用药不合理、滥用抗菌素、大处方等现象在各级医院中也有存在。如此混乱的收费项目，难怪如董萍这样的就医者“怨声载道”。
医疗服务亏损：医改新瓶颈
一边是医疗服务的乱收费遭人诟病；但另一方面，精明的业内人士算了一笔账，由此得出的是另一种苦衷：医疗服务收费不足，收费标准严重滞后，使得医疗服务收费这一医院的主要收入来源出现了连年亏损的局面。
一项浙江省部分医疗服务项目成本测算数据详细解读了这一结论，如普通挂号费的收费标准是１元，但是经过测算，包括劳务成本、材料成本和其他成本在内的平均成本合计３．２１元，这意味着，医院开出一张普通挂号单就要亏损２．２１元。除此之外，像普通门诊诊察费收费标准是２元，但是成本却是其的４倍多，为９．１４元。专家门诊诊察费的成本与收费之间也相差了４倍以上。测算中的胆囊切除费的成本是１６２１．０２元，但收费仅为零头的近三分之一，为２３５元。胆囊手术做一个就亏损１３８６．０２元，手术做得越多亏得也就越多。
据浙江省卫生厅统计，２００１年全省医院医疗收入亏损达１７．３亿元。造成亏损的原因是，“现行的医疗服务收费还是１９９６年制定的，至今已执行了７年。而在这７年中，医疗服务的技术劳务成本和市场医用材料物资都发生了很大变化。大量新项目的服务价格，医院只能执行自己报批的价格。据测算，现行医疗收费价格不足成本的４０％，已明显不能适应医院的实际需要。
业内人士透露说，医疗机构的补偿主要包括３个方面：政府补助、医疗服务收费和药品销售的差价收入。调研报告指出，近年来，虽然浙江省各级财政对卫生事业的投入不断增长，对医院的财政补助增长率每年也都在６％以上，但占财政支出的比例却由１９９０年的４．２７％下降到２００２年的２．４％。而农村卫生经费占卫生事业的比例也从２０００年的２３．７％下降到２００２年的２０．６５％。按现行财政补助经费，政府对医疗单位的财政补贴只够解决离退休人员的工资，有些地方的财政补助收入，还不足以缴纳预算外收入统筹部分的经费。正是因为政府补助和医疗服务收费补偿不足的情况，才使得药品销售的差价收入成为医院补助不足的有效手段，从而造成了“以药养医”的局面。这一现象在乡镇卫生院比城镇医疗机构更为严重。据统计，浙江全省乡镇卫生院２００２年度的业务收入中，药品收入占到７０．９６％，一些地方更是高达８０％以上。随着零售药店的放开，老百姓眼里的药品虚高有所回落，有数据显示，药价已经下降４０％。但与此同时，这却让一些实力并不雄厚的乡镇医院断了财路。据了解，宁波、温州、舟山、台州４个市总体约有三分之一的乡镇卫生院处于亏损状态。
把脉医疗服务收费改革
医疗服务收费标准的改革解决的已不仅仅是乱收费问题，在根本上还关系到降低虚高药价问题。
去年１２月底，国家卫生部常务副部长高强在接受中新社记者采访时表示，２００４年中国卫生行政管理部门将继续推动各地尽快执行《全国医疗服务价格项目规范》，理顺医疗服务价格体系，完善补偿机制，控制医药费用的不合理增长，解决群众看病贵的问题。
此间高强在发表２００４年新年寄语时曾说，２００４年各地卫生管理部门将开展医疗服务价格专项检查，继续推进计算机价格管理系统建设，加强医疗机构收费管理，减少乱收费行为。随即，国家有关部门也制定出台了统一的医疗服务收费项目３９６６项，各地为此纷纷行动起来。
浙江省政协在调研报告中指出，医疗服务业的监管体制还存在着很多问题，比如整体框架还未完全形成，缺乏医疗行业的基础法律，缺乏建立适应社会主义市场经济“政府管制度”的自觉性意识，立法计划缺乏系统性、全面性，行业准入方面还有很多欠缺等。为此，调研报告最后建议，浙江省卫生厅要进一步加强与省物价局等有关部门的协调，争取尽早尽快出台新的医疗服务收费标准，对技术劳务含量较高的诊察费、注射费、护理费、手术费、中医诊费等做适当调高；降低磁共振、ＣＴ、彩色多普勒等大型仪器检查费用标准。明确每项服务项目的“服务内涵”和“除外内容”，制止分解、搭车收费。
关于这一点，浙江省物价局在此后不久就形成了一份《关于进一步推进医药价格改革的意见》的内部讨论稿。在这份主要针对县及县以上医疗机构的改革意见中，以医药费用“总量控制、结构调整”为原则，降低药品价格与调整医疗服务相结合成为其主要内容。如已有的医疗服务价格项目采用全国的规范性规定外，新增的医疗服务项目实行技术资格审批和成本价格审批两道审批环节。提高技术劳务含量较高的医疗服务价格，降低大型仪器检查费用，规范医用卫生材料收费。“对医疗服务价格实行政府指导价管理，诊察费、注射费、护理费、手术费实行最高限价政策，其他项目实行规定基准价和浮动幅度的价格政策。在规定幅度内，医疗机构可以自主确定价格标准。”
而对于本文开始时写到的，退休企管人员董萍对不同医院收费标准不一的困惑，浙江省物价局也做了如下要求：“在手术等项目拉开三甲与三乙医院的差价，如以三级乙类医院为标准，三甲医院的手术价格为三乙医院标准的１１０％，二级及以下医院的价格为三乙医院标准的９０％。”
面对新一轮医疗服务收费改革，看病贵、药价高的问题还会遇到哪些肠梗阻？
相关资料链接：
安徽
针对一些医疗机构存在的分解项目收费、重复收费、擅自提高价格等病患者投诉的热点问题，重新颁布的安徽省医疗服务价格从去年１０月１日起正式实施。今年１月１日起，合肥市医疗服务价格改革方案正式启动，以全面规范医疗服务收费行为。调价总体水平比省定价格不同程度地下调，即市级医院下降５％、县区医院下降１０％，乡镇卫生院、所等下降１５％。
归并了所有相关收费项目，明确了项目内涵，除外内容未注明的一切费用都不得收取。考虑到医疗机构的级别差异，方案规定在省定价格基础上可适当下调。以经腹腔镜胆囊切除术为例，收费时没有除外内容，即只存在一个手术价格，没有一些名目繁多的材料等收费项目；该手术现行价格为每次１５００元，省定价格为每次１０５０元。明年起在此基础上，市级医疗机构下调５％，即每次９９７．５元；县区级医疗机构下调１０％，即每次约９５０元。
广东
广东省物价局局长陈小川在去年年底表示，今年在召开医疗服务价格听证会的基础上，将出台新的医疗服务价格方案，理顺医疗服务比价关系。放开营利性医疗机构的收费，促进外资和民资对医疗卫生事业的投入，特别是对农村和欠发达地区的投入。
据了解，根据国家卫生部和国家计委的规定，医疗服务收费改为实行政府指导价涉及的项目有３９６６项。实行政府指导价后，由省物价局制定医疗服务收费的中准价、浮动范围，收费以中准价为基础，在规定范围内上下浮动。同一等级的医院可以实行不同的收费标准。此举将激励医院改善服务质量，还可以引导病人选择医院。
四川
从今年１１月１日开始，新制定的《成都市医疗服务价格（试行）》将开始执行，调整后的成都市医疗服务收费项目将与国家统一的价格项目规范相一致，市民也可通过医院的电子查询系统随时查询自己的费用情况。此次收费标准规范调整后，成都市现行的１９９３年制定的收费项目将被废止。各级卫生行政主管部门将对各种医疗收费进行一次全面清理，凡存在分解项目收费、自定项目收费、重复计费等违法行为的，都将遭到行政处罚，将设备检查费标准降低。医疗收费标准确定了三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等４个等级医院的医疗服务价格。
