第五节 常规武器伤
一、火器伤
火器是指以火药为动力的武器，如枪、炮、手榴弹、地雷、炸弹等。这类武器的研制正趋向增高弹丸或弹片的初速、扩大其杀伤范围。例如：自动步枪和机枪的弹头初速大多忆达每秒800米以上，飞机投掷的钢珠弹、桔子弹、蜘蛛雷等爆炸后发出数百小弹丸（片），跳弹、箭头弹等到炮弹能发出更多的弹丸或箭头。现代的火器发展，使火器伤伤情比较过去的更为严重且复杂，需要专门研究处理。
病理高速的弹丸、弹片等投射物击中人体后，形成不同于一般创伤的“创伤弹道”。投射物的前冲力能直接挤挤碎组织，形成原发伤道。同时，由于其能量大，在运动过程中还挤压周围组织，形成比原发伤道直径大数倍至数十倍的暂时性空腔，腔内呈负压，数毫秒后周围组织回缩，成为永久性伤道。此外，投?物运动中在组织内还可出现冲击波，或使受伤组织（如骨片）起继发性投射物作用，造成更广的损伤。因此，火器佫的局部病理改变可分为三个区域：①原发伤道，为一不规则腔隙，内有失活组织、异物、血液和血凝块等。②挫伤区，紧接原发伤道，2～3日后炎症明显，并发生组织坏死；坏死组织脱落后，原发伤道扩大而成继发伤道。③震荡区，围绕挫伤区，主要由于受侧冲力后血液循环发生障碍所致，可有充血、水肿、血栓形成等。
按弹道的伤口情况区分：①只有入口而无出口者称盲管伤，有弹丸或弹片存留。②有入口和出口者称贯通伤。其中多数的出口大于入口；近距离射击者的入口可能大于出口；高速的弹珠射击者的入口和出口可能等大。③入口与出口相连成沟状者为切线伤。④反跳伤的出口与入口在同处。
弹道都受到程度不同的沾染，因为弹丸、弹片可将体外的衣物碎片带入伤口，而且弹道形成暂时性空腔时有负压，可吸入污物。
处理
（一）初期处理
1.询问受伤经过，查问伤情纪录（伤票等），认真检查局部和全身情况。遇见复杂的贪生怕死（多处伤、复合伤等）或同时处理多数伤员，必须分清轻重缓急，作合理安排。
2.积极防治休克，尽可能迅速消除休克病因（如出血、张力性气胸等），输液、输血、给氧等，以备及早施手术处理。
3.为防治感染，迟早给予抗生素和破伤风抗毒血清。
4.大多数火器伤需要清创，一般应在伤事8～12小时内施行；如早期用抗菌药物，无明显感染征象，伤后24～72小时仍可清创。但如果处理时间过晚，伤口已经感染，则只宜引流、清除显见易取的坏死组织和异物，进行敷料交换。
手术与平时清创术基本相同。但火器伤道大多数复杂，需扩大伤口并充分切开深筋膜、肌膜等。尽量取出伤道内泥沙、弹片、碎片等异物。有的金属异物部位深、小而数目多，摘取困难或可能损伤重要器官，不可勉强取出。彻底切除坏死组织，但大骨片应保留于原位。神经和肌腱应以软组织包埋或者吻合，重要血管也应修复。清创后伤口一般不作一期缝合，可作延期处理。但头、胸、腹及关节的伤口均应缝闭其体腔同时保持一定的引流。
术后监护伤员的呼吸、脉搏、血压、意识状态等。注意防治休克。继续用抗菌药。伤员应取适当的体位，伤肢须抬高。注意敷料包扎的松紧度、外表有无渗血、渗液和肢端血液循环情况。
(二)后继处理
1.清创后逐日更换敷料，检查伤口。如果伤面比较清洁新鲜，无脓性分泌物，周围无明显红肿，可以在3～7日内将创缘缝合。伤口可能接近一期愈合。
2.清创后伤口发生感染，需更换敷料等待肉芽组织生长和周围炎症消退。较小的伤口由于肉芽组织纤维化和伤口收缩，可以达到二期愈合。较大的伤口需植皮或者切除肉芽组织再缝合，使其愈合。
3.有骨折或深部组织器官损伤者，手术后各需相应的术后治疗。
（三）高速小弹片伤处理要点
钢珠弹、桔子弹、蜘蛛雷、箭头弹等爆炸时，伤及很多人。每个伤员的伤口可达数十、数百个之多，伤口小（常为0.5～0.7cm直径）而出血较少，容易漏诊。许多小弹片射入人体的方向不一，进入组织后会改变运动方向，因此伤道复杂，可能同时伤及多种组织器官。应周密地检查，特别要检查头皮、腋下、会阴等隐蔽单位。
清创术应根据具体情况选择施行。小而浅的伤口可不泌手术，以等渗盐水等清洗，酒精消毒皮肤，必要时对伤道加以搔刮，然后包扎。伤口较大而伤道深者，清创时对阳缘稍予修整；如果距受伤时间短、伤口较清洁，可考虑一期缝合。伤道深者，则按上述清创术处理。
注意内部器官的损伤。小弹片穿透颅骨扣，易造成内血肿；弹片经颌面或颈部入颅者，更易并发颅内感染。一旦出现颅内压增高症，必须及时开颅手术。穿透胸腔后，如出现大量血气胸、心包填塞或心脏损伤、食管伤或进行性纵隔气肿等，应及时开胸手术。穿透腹腔后，如出现腹膜炎或内出血，应及时开腹手术。
二、冲击伤
冲击伤又称爆震伤，为炸弹、气
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球和小镊清除外耳道血性液、污物，禁用药液滴入或冲洗。清洁后以酒精棉球消毒，需要时以干纱条引流（但勿填塞）。应用全身抗生素。鼓膜穿孔待中耳炎症治愈后作修复术。
（二）肺部冲击伤
爆炸时胸逆耳和肺泡在超压下受压；爆炸后空间的一时性负压使胸廓扩张，而肺泡内压缩气体急速膨胀。所以肺的血液动力发生急剧变化，肺泡壁发生破裂。此外，爆炸时的动力压也可使胸壁、肺、心等受损。
肺的病理改变有肺泡和肺实质的出血、肺泡内积血或间质水肿、胸膜下气肿、肺破裂等，可导致气胸、血胸和肺不张。心的病理改变有心内膜下或肌层出血、心肌纤维断裂等。
临床表现和诊断：伤后有胸痛、胸闷、咳嗽、咯血等，严重者有明显呼吸困难、发绀、咯血性泡沫痰等，还可用烦躁不安，肌抽搐等。胸部听诊可发现呼吸音减弱、湿性罗音、捻发音等。X线胸部摄片可有肺纹增强、点状或片状阴影等。超声波检查可帮助诊断胸腔积液。此外用心电图观察心脏的改变。还可用肺动脉导管和血气分析监测气体交换障碍、肺内动静脉分流增高等。
治疗：早期症状不严重时，因体表无损伤容易被忽视。但伤员需要卧床休息，以免运动加重病情，应用担架护送。症状明显时应作如下处理。
1.伤员取半坐位。呼吸困难时，可作颈迷走交感神经封闭或用抗胆碱能药。保持呼吸道通畅，及时吸出上呼吸道分泌物；需要时作气管切开术。
2.给予氧治疗 常用面罩法（50%氧，每分钟5～8升）；需要时用呼吸机能气法行间歇的或持续的正压呼吸，以增高动脉血氧分压。
3.防止肺水肿可和酒精雾化吸入或咳喘素雾化喷射；准确掌握输液量，必要时以20%甘露醇、速尿等作脱水疗法。需要时用西地兰、毒毛旋药子甙K等以改善心功能。
4.应用抗生素预防肺部感染。
5.处理合并的机械性损伤，如镇痛、用止血药、胸腔闭式引流、固定肋骨骨折等。
（三）腹部冲击伤
冲击波的超压用于腹部时，肠胃或膀胱可发生破裂。巨大的超压和动压还可使肝脾等实质肘器或肠系膜血管发生破裂出血。
临床表现和诊断：腹痛为主要症状，伴有恶心、呕吐等。腹部检查有触痛、反跳痛和肌紧张等腹膜炎体征。严重的腹膜炎和出血可能引起休克。X线腹部透视可发现胃肠穿孔后的腹腔游离气体。腹腔穿刺可吸出胃肠内容物、尿液或血液等。
治疗：伤员应卧床休息，禁饮食。确定或怀疑有腹内肘器损伤者，应施行剖腹手术。要注意防治休克和感染，适当输液、输血、注射抗生素等。
（四）颅脑冲击伤
冲击波可经颅骨传入颅内，引起颅内压改变；还可以使躯干血液从颈静脉、椎静脉涌向脑部。主要病理改变是脑和软脑膜的充血、点状出血和水肿。合并肺冲击伤时，能发生脑血管气栓。合并机械性损伤时，可能有颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤等。
临床表现和诊断：常发生意识丧失，持续时间数分钟至数日。清醒后还可出现表情淡漠、抑郁、激怒、失眠、记忆力减退等。严重时发生颅内压增高症、局灶性症状等。脑电图可呈现异常波形。需要时可作脑脊液检查。
治疗：卧床休息，适当给予镇静药。意识丧失时，须加强呼吸道护理。如果有颅内压增高症，应用脱水疗法；需要时可作颅骨钻孔探查，清除血肿、止血等。
三、化学武器伤
化学武器是用以杀伤人和其他生物的化学物质和施放器材。战时用的这类化学物质又称军用毒剂，一般分为6类：①神经性毒剂，即有机磷胆硷酯酶抑制剂，如沙林、梭曼、VX等。②糜烂性毒剂，如硫芥、路易气等。③全身中毒剂，主要是氰类化合物如氢氰酸、氯化氰等。④窒息性毒剂，如光气、双光气。⑤刺激性毒剂，如CS、苯氯乙酮、亚当剂。⑥失能性毒剂，如BZ。
施放毒剂往往在夜间、清晨、傍晚或阴天。施放手段有：①爆炸法，借炮弹、炸弹、地雷或导弹头等发射爆炸。②布撒法，多借飞机布撒器撒降。③蒸发法，借毒烟罐、毒烟弹等缓慢点燃扩散。各种毒剂在空间持续时间不一，如气雾态毒剂大多可持续数十分钏，液滴态毒剂可持续数小时、数日或数周。毒剂在空间维持时间还与地形地物有关，其毒害作用又受风吹、雨淋、落雪等气候变化的影响。
防护
（一）毒剂侦检组织专门人员与群众相结合，对染毒区进行侦察检验。①注意敌人放毒迹象，例如：炸弹的爆炸声低沉，弹坑浅而小，其周围有气团、液滴或特殊气味。②观察生物中毒现象，例如：昆虫、鱼类、飞禽等成批出现病态或死亡；植物叶片迅速变色或枯萎。③采取可疑的样品（气体、水、弹片等）或标本（伤口渗液、组织块等），进行化学鉴定。
（二）穿戴防护器材
1.防毒面具用以保护呼吸道、眼睛和面部，有过滤式（常用）和隔绝式两种、面具应适合头型（边缘不可漏气）。戴用前应先闭眼和屏气；戴上后先长呼一口气，将罩内气体驱出，再睁眼睛和恢复呼吸。
2.防毒衣（或围裙、手套、靴套） 可使人体与外界毒剂隔绝。但气温高时应注意防暑，气温低时则应防冻。
3.简易防护器材可就地取材制成滤毒器，内装硷性颗粒、硷性纤维层，可防护呼吸道。利用一般的眼镜制成防护眼睛。利用雨衣、塑料布等防护皮肤，尽可能减少对毒剂的接触。
（三）工事防毒设施工事建筑有密宯和供氧装置，或通气口设有滤毒装置，防止外界毒剂进入。
（四）毒剂洗消
1.皮肤、服装、枪支、外科器械等，用各种消毒剂或各种硷性液冲洗可浸泡，毒剂液滴可用棉花、手巾等吸除（不可探求拭）。
2.染毒的水和食物应废弃。不得已时，可用过滤、煮沸、碱化（氰类用酸剂）等方法处理水。用去皮、通风、洗涤、煮熟等方法处理食物，经过检定证明无害后方能应用。
3.地面、车辆、担架等，应撒布消毒剂或硷性液等消毒，地面应填盖新土或铲去旧土。
临床表现和处理
（一）神经性毒剂这类毒剂的临床表现与有机磷农药中毒基本相同，但毒性较大，尤以VX毒性严重。
救治要点：及早用神经毒急救剂或抗胆硷药（阿托品、东莨菪碱、胃复康等），并用氯磷定等酶复活剂。对染毒部位洗消。VX染毒时，皮肤用10%二氯三聚异氰酸钠，装具用5%二氯胺酒精擦洗，眼睛用2%碳酸氢钠冲洗。伤口染毒后应立即扎上止血带，充分清洗伤口后除去止血带；进一步处理时应再彻底洗消一遍；清创后暂不缝合伤口。积极对症治疗，如吸氧、注射呼吸中枢兴奋药、输液、抗惊厥等。
（二）糜烂性毒剂有强烈的细胞毒作用，其中路易气还有血管毒作用。毒剂有大蒜或天竺葵的气味。皮肤染毒后，呈见刺痒、灼痛、红斑、水疱、烂、溃疡等。眼睛染毒后，发生结膜炎、角膜损害等。呼吸道或胃肠道染毒后均有相应的损害。全身中毒可呈现类似急性放射病的变化。伤口染毒后，吸收中毒快，而且愈合迟缓。
救治要点：用皮肤消毒剂、各种硷性液、二氯胺酒精或漂白粉澄清液等，充分洗消染毒部位。路易气含有砷，故宜用二巯基类消毒。全身中毒时，对硫芥等可用硫代硫酸钠，对路易气可用二巯基丙醇或二巯基丁酸钠等。皮肤损伤可按烧伤治疗。眼损害、呼吸道损害均对症治疗。
（三）全身中毒剂这类毒剂的氰根，抑制组织呼吸，中枢神经常首先受害。中毒后，呈现呼吸困难，呼气带有苦杏仁味，面色鲜红，并有头昏头痛、听力视力减退等；严重时发生惊厥、眼球突出、昏迷乃至全身麻痹、呼吸衰竭。
救治要点：迅速吸入亚硝酸异戊醋，继以亚硝酸钠静脉注射；然后应用硫代硫酸钠、EDTA钴等。积极抢救呼吸衰竭的心跳骤停。
（四）窒息性毒剂有干稻草或生苹果味。主要损害支气管系统。染毒后，呈现咳嗽、胸闷、流泪等；经过短时间的缓解，发生中毒性肺水肿，有呼吸困难、紫绀、咯出大量淡红色泡沫痰、肺部罗音等，甚至昏迷和休克。
救治要点：有早静脉注射乌洛托品（可与光气的羟基结合），继以口服。保持呼吸道通畅，吸痰，予以氧气雾化吸入（加入而又酸氢钠、氨茶硷、地塞米松、普鲁卡因等药物）。全身应用抗生素、肾上腺皮质激素、维生素C等，并应限制入水量。
（五）刺激性毒剂 可有辣椒味（CS）或荷花香味（苯氯乙酮）或无特殊气味（亚当剂）。染毒时一般可呈现流泪、喷嚏、胸闷、?
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彻底清除伤口坏死组织和异物，操作力求简捷安全。④较大的手术宜在中毒急性期度过后实施。⑤根据毒剂的特点，防避麻醉和手术的并发症。例如：麻醉时要避免加重中枢神经抑制或心肺功能障碍；切口要避开糜烂性毒剂染毒区；应重视染毒后的凝血机制，采取可靠的止血方法。
