第二节 股部病症
一、大腿内收肌损伤
【解剖生理】
大腿内收肌，包括长短、大小不同的５块肌肉。最内侧为扁而长的股薄肌，其深面由上而下并列着耻骨肌、内收长肌和内收大肌，内收长肌和耻骨肌的深面是内收短肌（其间夹以孔神经）。以上５块肌肉，除内收大肌起于坐骨结节、坐骨下支和耻骨下支外，其余４块肌肉均起于耻骨；向外下方斜行，耻骨肌止于股骨小转子后下方，股薄肌上于胫骨粗隆内下方，内收长肌、内收短肌、内收大肌均预于股骨粗隆线。该肌群受腰脊神经２到４前支组成的闭孔神经支配。该肌收缩使大腿内收、并微外旋。
【病因病理】
大腿内收肌急性损伤，多因居高下跳或跌扑时下肢固定不动，身体突然向一侧扭转，或下肢过度外展用力蹬空，内收肌突然收缩或受到过度牵拉，超过了肌纤维的弹性限度所致。急性损伤后，大腿内收肌即产生保护性紧张或痉挛，刺激闭孔神经，引起大腿内侧疼痛及下肢活动受限。亦可因骨盆耻骨部骨折（根据“骨错者筋挪，骨断者筋裂”之道理）。严重病例，可导致骨化性肌炎的形成，影响下肢功能活动。个别病例，可因长期用力内收大腿，引起内收肌劳损。内收肌因劳损而出现痉挛，刺激闭孔神经，导致股内侧疼痛，则内收肌更痉挛，形成恶性循环。
【临床表现与诊断】
本病多有明显外伤史，伤后即感大腿内侧疼痛，尤其近腹股沟处疼痛更甚。严重病例，伤侧髋膝关节呈半屈曲姿势，足不敢用力着地，跛行，大腿不敢作内收及外展动作。个别病例，可有下肢内侧窜痛及小腹部不适感。
检查：骨内侧肿胀、肌张力增高，广泛压痛，尤其在内收肌群耻骨附丽区压痛更著。股内侧可有皮下瘀血斑，或触及粗硬条状隆起，或筋位不正。髋关节被动外展时股内侧痛剧，抗阻力髋关节内收试验阳性。
【手法治疗】
１．原则 舒筋通络，活血化瘀，剥离粘连，解痉祛痛。
２．施术部位 大腿后内侧及外侧。
３．取穴 承扶内侧敏感点、殷门、委中、承山、冲门及股内侧压痛点。
４．施术手法 推、揉、拨拿、回旋、屈拉。
５．治疗时间与刺激量 急性者每次十五分钟，手法宜轻；慢性者每次二十五分钟，手法宜重。
６．手法操作
慢性损伤（分以下三个步骤施术）：
（１）揉压拨拿股后法 病人取俯卧位。术者立于健侧，用一手掌根或肘部反复揉、压臀部及大腿后内侧数分钟。继之，用拇指拨、多指拿大腿后内侧筋肉５到７遍，而后用拇指点、拨承扶内侧敏感点，拇指压殷门、委中、承山等穴。
（２）推揉拨拿股内法 病人蠕仰卧位，伤肢屈曲外展、外旋。术者立于伤侧，一手扶膝外侧固定，另手掌自大腿内侧血海穴处推抚至近腹股沟处数遍。继之，用一手掌根或拇指由内收肌耻骨附丽区向下揉、拨到股内侧中下部５到７遍；多指（拇指在前、余四指在后）由上而下握拿内收肌变硬之肌腹（以疼痛敏感区为主），向内后方提捏并前后弹拨该肌数次。而后，用拇指或鱼际部带动皮肤由上而下推理损伤之筋肉５到７次，以达到舒筋、消炎、止痛之目的。
（３）回旋屈拉下肢法 病人取仰卧位，一助手固定其健肢。术者立于伤侧，一手握拿伤肢踝部，另手扶其膝部，两手协同将下肢屈曲，充分外展、外旋并迅速拨直（猛拉一次）；而后，再施下肢屈拉手法数次。拇指揉拨阳陵泉，大鱼际压放冲门穴结束。
急性扭错伤（施术下列手法）：
（１）仰卧弹拨理筋法 病人取仰卧位，伤肢屈曲，踝部放于健肢膝上部，髋关节外展、外旋。术者立于伤侧，双手捏紧损伤之股内侧肌群，以指腹尖端用力，从该肌起始部到大腿内下方弹拨（或推扳）数遍；而后，双拇指推理、按压损伤之筋肉数次。此手法可达到舒筋、解痉、止痛之目的。若手法后症状不减轻者，再按慢性损伤（１到３法）施术。
（２）弹拨推揉舒筋法（此法适用于学龄儿童） 患儿站立，两足分开与肩等宽。术者蹲于伤侧，一手扶其臀部固定，另手拇指放于大腿外侧，余四肢与纤维方向垂直左右弹拨紧张（痉挛）之内侧肌群；继之，该手四指顺肌纤维走行方向自上而下推揉数遍（力量不宜过重），以达到解痉、舒筋、祛痛之目的。
【注意事项】
１．附睾、膀胱、子宫及附件等泌尿生殖器官发生炎症时，股部前内侧亦常出现压痛或感觉过敏。此不属于本手法治疗范畴，故应注意鉴别诊断。骨折引起的内收肌损伤者，骨折未愈合时，慎用本手法治疗，尤其注意禁用“回旋屈拉下肢法”施术。
２．急性损伤，术后嘱病人休息３日；慢性损伤，术后嘱病人主动抬腿、分髋锻炼，每日２到３次，每次数十下。
３．若痉挛严重，疼痛剧烈者，可采用下列处方熏洗、内服，有助于痉挛的解除及活血、舒筋、止痛。
（处方）
（１）熏洗处方 透骨草、艾叶、秦艽、桑枝、传芍、防风、刘寄奴、五加皮，上药各十三克为一付。
用法 加水五到十倍煮沸，熏洗伤处，每日２到３次，每次二十五分钟，２到３日１付。
（２）内服伸筋活血汤 伸筋草、丹参、木瓜、川断、当归、川牛膝各９克，制乳香、没药个５克，桂枝、炙甘草各３克。
用法 上药水煎腹，每日１剂，早、晚服。
二、股四头肌损伤
【解剖生理】
股四头包括股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌。股直肌起于髂前下棘和髋臼上缘，后３块肌肉起于股骨干；４块肌肉联合而形成股四头肌总腱，包绕髌骨，并向下延续为髌韧带，止于胫骨粗隆。股四头肌的生理横断面大，是全身最有力的肌肉。该肌受股神经支配，主要功能为伸直膝关节、屈曲髋关节。
【病因病理】
本病多因股四头肌猛烈收缩，或被过度牵拉所致，亦可由直接暴力撞击而引起。如膝关节半屈曲位，突然强烈收缩股四头肌，引起股四头肌的全部肌腱、或其中、脱肌腱断裂伤，而以股直肌腱断裂较多见。当膝关节伸最后三十度到六十度时股四头肌用力收缩并受到阻力，可使股直肌在髌骨上缘或肌腱中部断裂。损伤轻者，形成较小的血肿或粘连，经治疗可使瘀肿消散，粘连松解；损伤重者，组织广泛出血，形成大的血肿，血肿机化或钙化，导致骨化性肌炎的发生。
【临床表现与诊断】
１．有明显外伤史，临床多见于运动员。
２．伤后局部疼痛，髋、膝关节屈伸活动受限制。若肌腱断裂，疼痛剧烈，行走困难或者跛行，膝关节主动伸直功能丧失。
３．检查可见伤处肿胀或皮下瘀斑、压痛明显。肌腱断裂者，可触到明显凹陷，血肿较大者，触之有波动感。抗阻力伸膝试验（病人仰卧于检查床上，伤肢抬起屈膝；术者一手托国部，另手按压于踝关节上方，嘱病人用力伸直膝关节；伤处疼痛加重或伸膝无力）阳性。
４．X线检查 血肿较大者，晚期可有钙化阴影。早期X线检查，可排除髌骨骨折。
【治疗】
（一）按摩治疗（适用于肿痛减轻以后的非急性期）
１．原则 活血祛瘀，剥离粘连，消肿止痛，恢复功能。
２．施术部位 股前部为主，小腿为辅。
３．取穴 气冲、髀关、健膝、阴市、血海、鹤顶、阴陵泉、阳陵泉及损伤局部痛点等。
４．施术手法 推抚、摩、揉、叩打、捏拿、动。
５．时间与刺激量 每次治疗二十分钟左右，刺激量视病情而定。
６．手法操作（病人取仰卧位，术者立于伤侧，按以下四个步骤）
（１）推抚摩揉股部法 术者用双手掌自下而上或自上而下推抚、摩、揉股四头肌数分钟。或以温热为度。
（２）捏拿叩打股部法 紧接上法。术者用双手多指由上而下捏拿股四头肌数遍；继之，用小鱼际部或空拳叩打股部和小腿外侧３到５遍。
（３）按摩俞穴痛点法 紧接上法。用拇指揉压髀关、阴市、血海、健膝、阴陵泉、阳陵泉，大鱼际压放气冲穴。
（４）屈伸回旋下肢法 紧接上法。术者一手握拿踝部，另手扶膝部，两手协同用力屈伸、回旋髋、膝关节数次。
（二）药物治疗
１．急性期（损伤严重），肿痛较重者，内服消肿止痛汤；肿痛减轻以后，宜用强筋丸，每次６克，每日２到３次。急性期或肿痛严重者，禁用手法治疗。
消肿止痛汤
组成 当归、延胡、苏木、土鳖虫、泽兰、土茯苓、茯苓皮、甘草。
服法 每日一剂，水煎、分３次服。
２．慢性期（肿胀、疼痛减轻），宜用中药熏洗，注意加强股四头肌的功能锻炼，但不宜过度疲劳。可配合其它物理疗法。
【注意事项】
１．股四头肌肌腱严重断裂者，应立即外科手术缝合，伸膝位固定。３周后开始股四头肌静力收缩，４到６周后开始按摩治疗，逐渐进行膝关节的屈、伸功能锻炼。
２．肿胀、痛著者，慎用按摩手法治疗。
三、国绳肌损伤
本病系指股二头肌、半腱肌和半膜肌的损伤。
【解剖生理】
股二头肌长头起于坐骨结节，短头起于股骨粗隆线外侧唇下部，肌腱止于腓骨小头。半腱肌和半膜肌均起于坐骨结节，止于胫骨近端的内侧面。这３块肌肉统称为国绳肌，是全身最长的双关节肌。该肌受坐骨神经支配，主要功能是伸大腿、屈小腿。
【病因病例】
本病多因极度屈髋、伸膝，国绳肌被过度牵拉所致。国绳肌损伤的好发部位，在坐骨结节、腓骨小头及胫骨近端内侧面的国绳肌附着点、肌肉与肌腱移行处部分或全部撕裂。日久，产生局部粘连和肌腱炎性改变。
【临床表现与诊断】
本病多有国绳肌被过度牵拉的损伤史。伤前多有大腿后侧肌群发紧或痛感；伤时常能闻及撕裂声。轻伤，疼痛仅限于损伤局部，行走时疼痛不明显，重复损伤动作时疼痛加重；重伤，疼痛剧烈，肿胀明显，步行困难，有时疼痛向周围扩散。
检查 病人俯卧位，小腿垫高，使膝关节呈半屈位。术者立于伤侧进行观察和触摸，可发现大腿后侧肿胀或皮下瘀血斑，伤处压痛明显、肌腱紧缩、变硬或钝厚，有时可触及硬结。完全断裂者，可摸到膨大的断端与凹陷。直腿抬高或抗阻力屈膝试验阳性。
【治疗】
进行损伤，严重立即包扎，或作冷敷数小时，抬高伤肢休息；待肿胀减轻后，作按摩治疗。肌腱完全断裂者，应手术缝合，４周后进行按摩治疗。
手法治疗（以右侧为例，术者立于伤侧，按以下手法施术）：
（１）摩按叩击提弹法 病人取俯卧位。术者双手作大面积摩揉数分钟；掌侧自上而下叩击股后部；多指捏提、弹拨发硬、紧张之国绳肌数遍，使国绳肌舒松、柔软。拇指揉压承扶、殷门、委中，以达到疏通经络之目的。
（２）屈髋拨理牵拉法 病人取仰卧位。术者一手握其伤肢，将髋关节屈曲，另手拇指拨理、按压坐骨结节处的国绳肌附丽区之疼痛点。继之保持屈髋姿式（用一助手按压固定健滞膝上部），术者双手握住小腿，尽力伸直膝关节，以牵拉国绳肌：而后，屈、伸伤肢数次。
（以上两步手法适用于国绳肌起点伤损）
（３）屈伸拨理伤肢法 病人取仰卧位。术者一手四损扶膝，虎口卡住膝外侧，拇指伸向国窝扣住股二头肌腱下端内缘，另手握拿踝部，将髋、膝关节屈至最大限度；继而，迅速拨直下肢，同时伸向国部的拇指用力向外方和拨股二头肌腱，可重复数次。然后，病人改用俯卧位。术者一手握拿踝部，另手拇指按压股二头肌腱抵止部，随小腿伸屈活动由下而上顺肌腱方向推理数次。拇指压殷门、委中、承山、阳陵泉。术后，嘱病人练习膝关节的屈伸活动。本手法适用于国绳肌抵止点损伤。
【注意事项】
同大腿内收肌损伤。
