第67章 综合医院中精神异常病人的急诊观察与处理
第一节 综合医院中精神异常病人的诊断要点
精神异常是临床上常见的症状之一，在综合医院经常可以遇到有精神异常的病人，所以各科医师都应了解精神异常的基本类型和处理原则。
精神症状种类繁多，但不等于有精神症状的人就一定患精神病，例如正常人在疲营时可出现短暂性幻听，急性酒精中毒时常有一过性精神失常，这些就不能诊断为精神病。只有出现一组精神症状或综合征时，才能考虑是某种精神病。因此在综合医院遇到有精神症状的病人，不要马上就认为是精神病患者，建议转去精神病院。相反，这些病人可能属于各科的基本病患合并精神症状者，处理不当会耽误基本疾患的治疗。
一、询问病史中的注意事项
精神科和其他临床医学科室的情况有所不同，病史并非来自病人，而是由家属、同事、亲友，甚至护送者提供的。因此向这些成员详细询问异常情况十分重要。病史中应尽可能包括过去有无类似发作史、躯体疾患史、服药史、住院史、阳性家庭史、既往性格和秉性、精神创伤史等内容。
二、仔细观察病情
患者的外貌衣着、言谈举止、情绪变化以及行为活动都是精神症状的观察内容。从心理学的观点来看，人的心理活动可以分为认识活动、情感反应和意向行为三大类，即所谓知、情、意。我们可以从病人的知、情、意所显示的异常来判断哪些心理过程发生了紊乱，由此作出疾病的诊断。
认识活动包括的内容很广泛，通常要注意有无感知觉障碍，如错觉、幻觉等；注意力集中否；记忆力有无缺损；思潮及思维形式是快速或迟钝，有无思维贫乏或破裂性思维；思想内容有无异常，特别要注意有无妄想，性质如何，是否系统和固定等；智能方面可用最简单的计算来考核，如100－7等于几。
情感反应可从占优势的情感、情感的稳定性和强度、与其他精神活动的配合程度等几方面来观察。
意向行为要观察意志减退或增强；本能活动，如食欲和性欲的减退或增强；有无冲动伤人或自伤行为；有无怪异动作或行为。
在综合医院中，有精神异常的病人应特别重视检查意识情况，根据意识障碍和昏迷的临床表现来分类和分级（见意识障碍和昏迷章）。
必须善于鉴别个别神经心理异常与精神症状，前者主要指脑器质性病变时所出现的失语、失用、失认、失读、失写、体象障碍和结构障碍等。不要把一位混合性失语的病人误认为思维障碍、“胡言乱语”；把一位失用患者误认为行为异常。
体格检查和神经系统检查应全面而有重点地完成，只重视精神状态而忽视体格检查往往会出现差错，应绝对避免。
三、进行必要的实验室检查
在急诊情况下，对有精神异常的病人应检查白细胞计数和分类、血色素、尿糖、尿常规、血糖、肝功能、肾功能、电解质、胸透、心电图等。
如怀疑由脑部器质性病变引起精神异常，则脑电图、头颅X片和脑脊液检查是必需的，如有条件应考虑作头颅电子计算机断层扫描（CT检查）。
四、如何考虑精神异常的诊断
在综合医院中发现有精神异常的病人，无疑地首先要排除器质质性精神障碍，如症状性、感染性、中毒性以及脑部疾患所引起的精神障碍等，因为功能性精神病或复发性精神病人总是先被送往精神病院去诊治（这儿器质性和“功能性”的区分是相对的）。所以，对医师来说，掌握鉴别器质性和功能性精神病的要领十分必要。具体地说，确定病人有无意识障碍、定向力障碍、注意力和记忆力缺损智能减退、神经心理方面的缺损等是关键所在，当然还需要全面的体格检查和神经系统检查，以及配合必要的实验室检查，这样方能确立广义的器质性精神障碍的诊断，然后采取病因治疗。
在排除了广义的器质性精神障碍之后，才能考虑功能性精神疾患。在这个基础上，再详细区分具体疾病，如精神分裂症、情感性精神病、反应性精神病等。
第二节 精神异常的常见类型
一、兴奋状态
患者常表现为言语增多或语无伦次，答非所问，可同时伴有错觉、幻觉和被害妄想。情感亢奋、激动不安，有时大喊大叫。动作增多，甚至冲动、伤人或自伤。兴奋状态有的比较接近现实，称为协调性精神运动性兴奋；有的则脱离现实，令人不解，称为不协调性精神运动性兴奋。
兴奋状态在综合医院的精神异常病人中较多见，也是急需处理的情况。能引起兴奋状态的原因很多，临床上首先应鉴别是器质性的还是功能性的。
伴有意识障碍和发热的兴奋状态，应考虑为急性谵妄状态，感染性精神病的可能性较大。如兴奋状态伴有意识障碍和其他内脏疾病，如肝、肾、肺、心病，则需考虑躯体疾患引起的精神障碍，如肝昏迷前期、慢性尿毒症或肺性脑病等。癫痫大发作后可有短时期的狂乱和冲动状态。内分泌疾患如甲状腺功能亢进、肢端肥大症、肾上腺皮质功能亢进等也会在病程中出现短时期的兴奋状态。系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、硬皮病等都可以出现兴奋状态，伴有幻觉和妄想。异烟肼、阿托品类药物中毒往往有错觉、幻觉和妄想以至病人兴奋、不安、恐惧、外逃。肾上腺皮质激素治疗的过程中所引起的兴奋状态常以欣快、易激惹、情感不稳为主，类似轻躁狂。
所以，遇到兴奋状态的病人，观察有无意识障碍、记忆缺损、智能减退等是很必要的。
反应性精神病和癔症都可出现兴奋状态，症状和精神创伤有关。情感性精神病中的轻躁狂则突出地兴奋、情感高涨和动作增多明显，但与现实尚配合，有一定的感染力。精神分裂症的青春型和紧张型都可有不协调性精神运动性兴奋。
二、幻觉妄想状态
患者主要表现为各种类型的幻觉，如幻听、幻视、幻嗅、幻触等，以及伴发或非伴发的妄想，多半以被害和关系妄想为主。
幻觉妄想状态以功能性精神病为多见，如精神分裂症妄想型、反应性精神病等，但器质性精神障碍也可出现，较常见的有中毒性神经病，如阿托品类药物中毒时可出现明显的幻视和幻听，伴有相应的妄想。异烟肼和溴中毒也可发生幻觉妄想状态。癫痫性谵妄状态时，病人随着意识障碍，出现丰富的幻觉，把周围的人当作迫害他的人而与之搏斗，结果发生冲动、伤人行为。血液病中，白血病和缺铁性贫血、恶性贫血以幻觉妄想状态出现者不少见，有时幻听和幻视明显，伴相应的被害和关系妄想。各种内分泌疾患如甲状腺功能亢进或低减、肢端肥大症、肾上腺皮质功能亢进等幻觉妄想状态也较多见。
三、抑郁状态
患者显示少语或不语、睡眠早醒、对事物不感兴趣、情感低落、流泪器泣、有自杀企图或行为，有些患者则伴有焦虑不安或激越。
情绪的中枢在下丘脑，涉及与边缘系统和网状结构之间的多突触联系，因此第Ⅲ脑室和下丘脑邻近的病变，常可以情绪抑郁作为首发症状。临床上应注意内分泌失调症状和视野检查。颞叶病变也可有抑郁表现，特别是右颞叶－所谓“静区”，往往以情感低落作为主要症状出现。内分泌疾患，尤其是内分泌腺体功能减退的一组疾患，如甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退和垂体前叶功能减退等都会伴发抑郁症状，常有自杀企图。代谢性脑病，如慢性尿毒症、肺性脑病也会发生抑郁状态。维生素B1或烟酸缺乏症时，情绪低落明显，患者常郁郁寡欢，向隅饮泣。特别要注意长期服用利血平类降血压药的患者，由于利血平会破坏神经轴突中含单胺类物质的囊泡壁，以至单胺类物质外漏，被单胺氧化酶破坏掉，失去生物活性而使患者出现抑郁，这种情况临床上并不少见。
情感性精神病的抑郁症在欧美国家的发病率居各种精神病的首位，我国的患病率较低，约0.76‰（1982），但根据1984年制订的全国诊断统一标准（草案），患病人数有逐渐增多之势，因此应提高对这种疾病的认识，以便及时作出诊断和处理。
反应性精神病表现为反应性抑郁者并不少见，但情感反应与精神创伤密切相关。更年期综合征常有焦虑性抑郁，患者虽情感低落，但焦虑不安和激越突出，行动反而增多，并伴有一系列植物神经功能失调症状，如全身潮热感、发凉感、阵发性出汗、心悸、心跳加快等。
四、木僵状态
患者表现为不吃、不喝、不说、不动、不排尿便，生活完全不能自理，但睁眼。
木僵状态是大脑全面抑制的结果，但必须鉴别是器质性还是功能性的。各种慢性、进行性、多灶性脑病到了晚期，由于大脑广泛受损的后果可进入木僵状态，如脑炎、脑外伤、脑血管病、肝豆状核变性、一氧化碳中毒后遗症等。值得注意的是一组散发性脑炎病人，不论其原因是病毒感染还是脱髓鞘损害，都可产生急性木僵状态，甚至作为首发症状出现。在临床上遇到可疑病例时，应急作脑电图检查，往往可见弥漫的或局灶的高波幅慢波，有时呈周期性出现，以额颞部为显，阳性率高达85％～96％。脑脊液检查或有淋巴细胞轻度增多，或完全正常。有条件时应作头颅CT扫描，可见额颞部白质有散在的、多灶性的低密度区或大片低密度区。
精神分裂症紧张型的木僵可有各种奇特行为和姿势，如蜡样屈曲、空气枕头等，要警惕这种病人突然从木僵转为兴奋冲动。
抑郁症、反应性精神病、癔症都可出现木僵状态，但程度较轻，持续时间也较短。
五、醉酒状态
急性酒精中毒是急诊室常遇到的精神异常之一。病史比较明确，有大量饮酒史，表现为特殊的兴奋状态，病人话多，有夸大色彩、情感高涨，但不稳定，有时辱骂争吵，斗殴。神经系统检查有口齿不清，行走不稳，唇、手颤抖等小脑性共济失调体征。
需鉴别的是饮少量酒后出现意识模糊、兴奋、攻击行为、定向力差，但无口齿不清、行走不稳。这种情况称为病理性酒醉，常在头部外伤、癫痫、精神病人饮酒后发生，疲劳、缺少睡眠、高热为其诱因。
六、药物依赖和戒断综合征
尽管解放以来鸦片类药物依赖已经很少见，但其他安眠药或抗焦虑药药物依赖仍然存在。这种病人有长期服用安眠药或抗焦虑史，有的病人服药剂量较治疗量药大5～10倍，持续时间也长，至少在1年以上。
药物依赖表现为意识障碍、兴奋状态、震颤、无力、智能障碍、人格变化等。最突出的是丧失进取心，对社会和家庭失支责任感。一个受过良好教育的人可以不择手段地偷骗药物，或偷钱买药。他会对医务人员撒谎以骗取药物，也会苦苦衰求，甚至下跪等以获得药物。
戒断综合征包括难受不适、兴奋躁动、冲动打人、癫痫大发作、幻觉妄想、植物神经功能失调等。
虽然抗焦虑药药物依赖较安眠药为轻为少，但因药物容易获得，故这种可能性仍不能低估。
七、药物反应
抗精神病药物广泛使用，出现了一组因药物引起的特殊反应，在急诊室中可以经常遇到，医师如熟悉其中的常见类型，便能及时处理。
最常见的是急性锥体外系反应，如动眼危象、肌紧张不全、帕金森综合征、痉挛性斜颈、静坐不能等，最早可在服药后0.5～48h内出现，一般出现在用药后3～5周。常和短期大量用抗精神病药，使多巴胺－乙酰胆碱的平衡失调有关。
迟发性运动障碍则和长期（通常1年以上）、大量服用抗精神病药物有关。表现为口－舌－颊三联征、肢体舞蹈指划样动作、肌张力低下、全身姿势不协调等。目前认为其发生机制系黑质－纹状体多巴胺含量相对增高之故。
在短期使用大量抗精神药物后，还可看到以缄默、木僵、违拗、吞咽困难、说话不能、肌张力增高、腱反射亢进等为主要表现的紧张症状群。
如遇到上述特殊的临床表现，应询问家属或病人有无用药史或误用药史，特别是长效制剂注射史。
八、痴呆状态
是指后天已获得的智能又重新减退或丧失。表现为智能下降、计算困难、分析综合能力差、理解判断不正确、记忆缺损等。绝大多数属于器质性疾病的晚期表现。需要鉴别的是癔症可引起童样痴呆，抑郁症在思维和行为迟钝时，酷似痴呆，后两者属于假性痴呆的范围，俟病情好转后，智力如常。
第三节 精神异常病人的急诊处理
一、一般治疗原则
（一）严密观察病情不论精神异常属何种表现，严密观察生命体征为最重要的医疗措施。
（二）伴意识障碍者按意识障碍的病人处理，包括吸氧、输液、保持口腔卫生、定期翻身、注意尿便通畅、维持营养、预防继发性感染等。
（三）自杀的处理有自杀行为者，按自杀的方式进行必要的急诊处理。如为服毒，则需洗胃、致泻、输液、用拮抗性药物等；如为跳楼，则需采取外科处理；如为电击或溺水，则用心、肺复苏方法。
（四）毒物或药物所致精神障碍的处理 由于外源性毒物或药物中毒所致精神障碍，应立即脱离现场、停药，并作相应的毒物或药物分析。治疗上采用解毒剂或大量输液使毒物或药物排出。
（五）继发于其他躯体疾病的精神障碍的处理因感染疾病或躯体疾病引起的精神障碍，应按原发病因予以处理。如给予必要的、敏感的抗生素，纠正内脏器官的异常和失调，维持水和电解质平衡等。
（六）一般支持治疗 为尽快帮助脑功能恢复，可静滴大量B族维生素和能量合剂。
二、特殊药物治疗
（一）抗精神病药主要用以控制兴奋状态和幻觉妄想状态，不论在精神病院或综合医院，应用较广。这组药物不仅可用于功能性精神病，也能用于器质性精神障碍。
抗精神病药物已有40余种，按化学结构分为酚噻嗪类（其中包括二甲胺类、呱嗪类和呱啶类）、硫杂蒽类、丁酰苯类、萝芙木类、二苯氧氮平类和其他等。
综合医院中，应用较多的是吩噻嗪类中的氯丙嗪，现以此药作为代表来谈谈用药方法、途径、作用和副反应等。
氯丙嗪主要作用于网状结构、边缘系统和间脑，有强烈的镇静作用、止吐作用、增强中枢抑制药作用、致抽搐作用和锥体外系作用。对心血管系统、造血系统和肝有一定副作用。自1952年问世以来，迄今临床上仍作为控制兴奋状态和幻觉妄想状态的首选药物之一。
在以控制急性症状为目的时应尽量采用注射法。一般静脉注射数分钟，肌内注射15～30min，口服1～11／2h内就产生镇静作用，可持续4～6h左右。如病人的兴奋状态控制不满意，可在4～6h后重复一个剂量。常用量25～50mg，肌注，或与异丙嗪25mg同时肌注。有时也可用氯丙嗪50mg、度冷丁100mg、异丙嗪50mg，加生理盐水配成冬眠合剂肌注，每次用1／2～1／4剂量，每日2～4次。
与注射同时，应口服氯丙嗪，剂量约100～150mg／d，分2～3次服用。如病人的兴奋或幻觉妄想症状减轻，可逐渐停止肌注，全部改成口服药，剂量约200～400mg/d左右，直到症状基本消失后，再逐步减量。维持量约100～150mg/d，需持续服用约1～3个月，或到原发疾患好转后停药。
鉴于氯丙嗪的副反应较多，用药时需注意心率和血压变化，防止直立性低血压，定期复查血相和肝功能。如出现锥体外系副作用，可以服安坦2mg，每日2～3次。
药物应在医护人员或家属监督下服用，以免病人拒服或过量服用。
在急性精神经异常的情况下，一般不用长效抗精神病药。
（二）抗抑郁药 主要用以治疗情绪低落、抑郁消极状态。50年代以来，抗抑郁药按化学结构主要可分为单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁剂和四环类抗抑郁剂三类。目前因单胺氧化酶抑制剂疗效不够理想，副作用也大，故应用不多。下面以三环类抗抑郁剂中的丙咪嗪为代表介绍抗抑郁药的用法。
丙咪嗪于1957年始在临床应用，具有提高情绪，减轻焦虑，改善睡眠，增进食欲等作用。据认为，这些作用与药物在突触前膜阻止去甲肾上腺素的重吸收，使突触间隙中神经递质浓度增高有关。
临床上，丙咪嗪对内因性抑郁最有效，有效率约60%～80%，反应性抑郁症约60%，对更年期抑郁和抑郁性神经症也能减轻症状，但对精神分裂症情感低落者效果不佳。
剂量为50～250mg/d。一般从小剂量开始，如每次25mg，每日1～2次。以后酌情每3天增加25～50mg。如用另外两种三环类抗抑郁剂，如阿米替林或多虑平，因镇静作用较强，可在晚上服用，兼有催眠和提高情绪作用。
三环类抗抑郁药奏效较慢，约在用药后1～2周方起作用，对于有自杀企图的病人应密切观察病情变化，以免发生意外。
副作用主要是抗胆碱能反应：口干、便秘、排尿困难、视力模糊等。对心脏的毒性不容忽视，可引起严重的心律紊乱而致死。对肝和骨髓的毒性则较少见。
丙咪嗪一次吞服1.2g可引起严重中毒，一次吞服2.5g可致死，所以要警惕抑郁病人服药自杀。
麦普替林是一种四环类抗抑郁剂，抗抑郁的机制与三环类抗抑郁剂相同，但起效快；抗抑郁的作用谱较广，对功能性抑郁和器质性抑郁状态均有效；副作用较轻，特别对心脏的毒性较小，但有引起癫痫大发作和皮疹的报道。
（三）抗焦虑药主要用以对抗焦虑、紧张、烦躁、不安和睡眠障碍。自从1952年合成眠尔通以来，现在又有新的抗焦虑药30余种，其中以苯二氮卓类应用最广，现以此类药物作为代表叙述。
苯二氮卓类药物具较强的抗焦虑、镇静安眠、对抗抽搐和松弛肌肉的作用。口服后很快吸收，2h后血中浓度达高峰，半减期视化学结构而定，安定长达20～90h，硝基安定为12～36h，舒乐安定为24h。最短的是海乐神，仅1/2～3h。临床上应根据症状来选择适当的苯二氮卓类药物。如用海乐神作为催眠药物，则无宿醉作用；焦虑不安者宜用安定和利眠宁；抗抽搐以硝基安定和氯硝安定为佳；松弛肌肉宜用氯羟安定。
对急性精神异常的病人抗焦虑药只能作为辅助药物，如兴奋状态时静注安定10～20mg，使病人稍事休息，或严重失眠者服舒乐安定以帮助入睡，但还是以用抗精神药为主。
抗焦虑药的副作用较轻，可引起困倦、眩晕、无力等。长期大量服用可成瘾，所以医师处方需注意。一次大量服用也会引起昏迷、血压下降、心动过缓等急性中毒。
（李舜伟）
参考文献
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