第115章 肺不张的X线检查与诊断
第一节 肺不张的发生机制、分类及病因
一、肺不长的发生机制
要保持肺气腔处于良好膨胀状态，必须具备三个基本的条件。
（一）气道必须保持通畅 如果气管是某一部分发生阻塞则引起远侧的肺组织萎陷，气体被吸收。这种肺不张发生是以支气管梗阻为直接的原因，诊断的基本问题是找出支气管梗阻的原因，这类肺不张是指狭义的肺不张。
（二）胸腔负压的存在 如果胸腔内的负压消失则肺被压缩将导致压缩性肺不张，这类我们通常称之为肺压缩（压缩性肺不张）。
（三）肺组织必须具有良好的弹性各种疾病导致的肺纤维化，均可引起肺组织弹性减低，致肺组织萎陷。
另外，近代文献中所提到的所谓“圆形肺不张”（roundatelectasis），是肺基底胸膜附近周围肺叶的萎陷，其重要的X线特征是“彗星尾征”-肺血管。
二、肺不张的分类
肺不张的分类方法甚多，从肺脏的解剖和X线形态可分为七类。
（一）一侧性全肺不张主支气管梗阻或全肺破坏、纤维化-肺硬变。
（二）大叶性肺不张 叶支气管梗阻为主。
（三）肺段性肺不张 段支气管的梗阻。
肺癌、结核、炎症是造成支气管梗阻的主要原因，也是上述三种肺不张的直接原因。
（四）小叶性肺不张 多见于支气管肺炎和支气管哮喘的患者。
（五）线状或盘状肺不张 多见于膈肌升高的患者，如肝脏增大、腹水等。
（六）压缩性肺不张 由气胸、胸腔积液、巨大胸壁或纵隔肿瘤、巨型肺囊肿，肺大泡等引起。
（七）弥漫性肺不张（限制性肺不张）各种原因所致弥漫性肺间质纤维化。
三、肺不张的致病原因
导致肺不张的病因是很多的，现分类叙述如下。
（一）支气管梗阻（图115-1、2）
1．支气管腔内梗阻 如肿瘤、粘液栓、支气管狭窄、支气管异物、支气管断裂、支气管痉挛等。
2．支气管腔外压性梗阻 如淋巴结肿大、血管环压等图115-1右下肺不张
图115-1 右下肺不张
图115-2 支气管造影示支气管阻塞
（二）表面张力的降低或丧失 ①各种感染性疾病；②急性放射性损伤；③化学性肺损伤。④急性成人呼吸窘迫综合征；⑤透明膜性疾病（新生儿）；⑥尿毒症。
（三）通气功能的低下 镇静、限制性肺疾病、肥胖、胸痛、进行性骨化性肌炎、神经源性的因素。
（四）小气道的死腔增加老年者、吸烟、慢性阻塞性肺疾病、仰卧的体位等。
第二节 肺不张的X线征象
虽然有一部分肺不张临床上根据其症状、体征等可以拟诊，但是绝大多数的病例还必须依靠X线检查作出诊断。甚至还能根据X线表现的特点，作出某种病原学诊断。
一、肺不张的直接X线征象
（一）密度的改变 这是必有的改变，只是程度不同，均匀性密度增高，恢复期或伴有支气管扩张时可密度不均（囊状透亮区）。
（二）体积的改变 不同程度的体积缩小。
（三）形态、轮廓、位置的改变 叶段性肺不张一般呈钝三角形，宽而纯的面朝向肋膈胸膜面，尖端指向肺门，有扇形、三角形、带状、圆形等。
二、肺不张的间接X线征象
肺不张的间接X线征象是与直接X线征象相位出现的，对肺不张的诊断同等重要，有的病例直接征象隐蔽时，如左下叶肺不张，直接征象被心影所遮蔽等，间接征象就很重要。
（一）叶间裂移位 向不张肺侧移位，如右肺横裂叶间胸膜移位，两侧的斜裂叶间胸膜移位。
（二）肺纹理的分布异常 肺不张体积缩小，附近肺叶的代偿性膨胀、致肺血管纹理稀散，并向不张的肺叶弓状移位。
（三）肺门阴影的改变 ①肺门阴影向不张的肺叶移位；②肺门阴影缩小和消失，并且与肺不张的致密影相隔合。
（四）纵隔、心脏、气管向患侧移位 特别是全肺不张时特明显，有时可见纵隔肺疝形成（健侧肺疝向患侧）。纵隔摆动主要系健侧肺呼吸时压力的变化所致。
（五）其他 隔肌升高，胸廓缩小，肋间变窄等。
第三节 肺不张的病原诊断与鉴别诊断
肺不张的病原诊断，比发现肺不张更为重要，不仅放射科医师必须努力，而且也是临床医师对患者进行诊治的重要步骤。应该指出，病原诊断越早越好，直接关系到患者的预后和劳动力的保护。放射学医师必须熟悉引起肺不张的病原及其X线特征，及时准确的诊断肺不张及某种病原，并提出进一步处理和进一步检查的意见。
一、癌性肺不张的主要特点
支气管肺癌引起肺不张基本病理改变是癌组织侵犯支气管，形成支气管的狭窄、梗阻，造成肺不张。然而，癌组织向支气管管腔外生长或局部淋巴结肿大，则出现占位性病变的征象，如肿块和叶间裂向健侧移位，则表现出不同形式的“S”状征，肺不张边缘的“波浪征”，支气管体层和支气管造影则可发现支气管的狭窄变形和局部肿块。另外，还可出现肺门、纵隔淋巴结肿大、膈肌麻痹、癌性脓疡、骨转移等。
二、结核性肺不张的特点
（一）结核引起肺不张的原因 ①结核性肺门淋巴结肿大，压迫，造成外压性的狭窄梗阻；②肺门淋巴结核破溃，干酷样坏死物进入支气管腔内，阻塞支气管，再加粘痰、血块等的作用；③支气管内膜结核破坏支气管壁，纤维疤痕形成等，造成梗阻；④结核性肺硬变（非梗阻性肺不张）。
（二）X线表现特点①结核性肺不张具有明显的胸膜肥厚粘连；②其他肺野可见结核病灶；③支气管梗阻部位多发生在2～4级支气管，支气管有扭曲变形，梗阻端表现不典型。肺硬变为非梗阻性肺不张，常伴有支气管扩张和陈旧性空洞，以及支气管播散病灶。
三、急性炎症性肺不张
肺炎合并肺不张的原因有①支气管腔内分泌物的阻塞（图115-3）；②支气管壁粘膜的炎性肿胀及炎性刺激，引起支气管痉挛；③肺泡的表面张力的降低和丧失；④肺炎后纤维组织增生收缩，肺实变有不同程度的体积缩小，并伴有呼吸系急性感染的表现，这是诊断炎性肺不张的重要依据。
图115-3 支气管粘液栓引起肺不张
四、大叶性肺炎与肺叶不张的鉴别
大叶性肺炎应与肺叶不张相鉴别，两者的鉴别要点为大叶性肺炎①因肺组织主要是实变，而非萎陷，故体积不缩小或仅略有缩小，无叶间裂纵隔、肺门移位的表现；②邻近肺组织无代偿性肺气肿征象；③在实变阴影中可见气管充气象；④病变的发展与消退有其规律性。
