第94章 眼球穿通伤与化学伤
第一节 眼球穿通伤和球内异物
一、病史
当怀疑眼球穿通伤或球内异物时，首先迅速而准确地采集病史，了解受伤的经过，致伤的物体和性质以及受伤到就诊的时间至关重要。因为这些资料对诊断与处理十分有价值。
如果眼球裂伤较大，无需详细检查当应立即送往手术室进行初步修补，然后再作包括X线等的进一步检查。临床上常常遇到这样的病例，从病史上考虑，高度怀疑眼球穿通伤、但是伤口却不明显，这就需要熟悉眼球穿通伤后常见的临床征象。
二、眼球穿通伤的临床征象
临床表现有①视力减退；②低眼压；③前房消失或变浅；④瞳孔的大小，形状和位置发生变化；⑤角膜或巩膜裂伤，如果伤口不明确可用荧光素使泪液膜着色，再在裂隙灯下观察是否有房水外渗，其表现为光亮的绿色细流经过角膜，这对诊断常有很大帮助；眼内容脱出，明显的结膜水肿。
三、紧急处理
在不向眼球施加任何压力的条件下进行结膜囊培养和药物敏感试验的取材。滴用抗生素（但不要用抗生素药膏），或作结膜下注射，在某些病例为预防或治疗感染可以开始全身应用抗生素。应用破伤风抗毒素。
四、对于脱出的眼内容的处理原则
角膜伤口小而整齐，又无虹膜脱出者，无需缝合，只要结膜下2万u庆大霉素，充分散瞳，再用眼垫遮盖伤眼。角膜穿通伤合并虹膜脱出者，原则上剪除脱出的虹膜，但若脱出不久，表面干净，晶体完整者，也可将虹膜送回前房，然后仔细缝合角膜伤口。角膜及巩膜伤口大，又有虹膜、晶体及玻璃体脱出者，应切除脱出的虹膜、晶体和玻璃体，再缝合伤口，尽量保持眼球圆形。如果有作玻璃体切割的条件，应当在前房内注入空气、盐水或人工玻璃体（Sodium hyaluronate），然后由睫状体平坦部置入玻璃体切割器，切除残留的晶体与玻璃体，施行眼前节重建术。在角巩膜穿通伤合并睫状体脱出者，为避免球内大出血，原则上冲洗脱出的睫状体后送回。但是若脱出的范围大，历时较久，应考虑切除脱出的睫状体后再缝合伤口。若确认外伤已导致失明并不可挽回者，为了预防交感性眼炎发生，应当说服病人及时搞除眼球。锯齿缘后方的巩膜穿通伤，应将脱出的脉络膜和视网膜复位，再在伤口两侧作冷凝和巩膜外加压，防止视网膜脱离发生。晶体局部混浊者应当随诊观察，如晶体脱入前房应当立即摘除。但是若晶体脱位落入玻璃体，一般不必手术，可以长期观察。
五、球内异物
除了裂隙灯和眼底镜检查之外，X线和超声波是重要的检查方法，当异物存留眼部时应作定位检查，争取处理伤口与异物取出一次解决问题。常用的定位方法包括：①直接定位环法：在角膜缘作金属标记，可以用手持环或将金属环缝置在角膜缘；②切口标记定位：一般是在手术中未能取出异物，遂在切口部们巩膜缝上一小块金属网格或金属弯针作为参照物，经再次拍片后定位；③无骨定位法：确定眼前节异物，对于X线不显影的异物可采用超声波定位法。
第二节 化学性眼烧伤
化学性烧伤是严重的眼科急诊，通常由酸或碱造成。其他形式的烧伤如催泪瓦斯（teargas）烧伤，也应按化学性烧伤处理，但一般不会造成眼部的永久性损伤。
一、化学性烧伤的病理生理
（一）碱性烧伤 碱要比酸对眼部破坏力大得多。因为碱与细胞膜的脂类结合后能迅速穿透角膜和前房。碱的致伤作用主要是pH的改变而不是碱的金属离子。是否发生永久性的损伤除了取决于碱的浓度和性质之外，更重要的是自受伤到眼部冲洗时间间隔的长短。
（二）酸性烧伤 酸的致伤作用仅限于酸与眼部组织接触后的数分钟至数小时，由于酸沉淀了组织中的蛋白质，迅速形成了“屏障”而使酸不易穿入眼内组织。但是氢氟酸（HF）和含重金属离子的酸有穿透角膜与前房的能力，要特别引起重视。
二、化学性烧伤的分级与预后
这种分级与预后主要适用于碱性烧伤。但对其他穿透力较强的酸和其他化学物质所致的损伤也适用。
（一）轻度 角膜上皮侵蚀，角膜轻度混浊，角膜缘结膜与巩膜无缺血与坏死。轻度碱烧伤抑制上皮的再生，影响角膜透明程度，视力可能会轻度降低。
（二）中度 角膜全层受累，虹膜细节不能窥清，角膜缘组织缺血与坏死区小于或等于1/2圆周。由于角膜瘢痕与新生血管形成，可造成永久性视力损害。
（三）重度 角膜全层严重受累，瞳孔不能窥见，角膜缘组织缺血与坏互区超过2/3圆周。由于角膜混浊，上皮再生不良，反覆发生溃疡及角膜缘结膜和巩膜坏死，视力严重丧失。
三、治疗
（一）伤后紧急处理 争分夺秒利用一切能得到的水源进行结膜囊冲洗。化学物质的直接接触区要持续冲洗数分钟。如有化学性固体异物要及时去除。
（二）充分冲洗 在初步冲洗后病人应立即送往医院，在表面麻醉下如0.5%地卡因，用生理盐水（至少1000ml）继续冲洗结膜囊，并用棉拭子除去可能残存的异物。冲洗完毕后要用pH试纸检测，使结膜pH值在7.3～7.7之间，5min后再复查一次pH值，以保证冲洗已充分。
（三）药物治疗 ①散瞳，可以减轻眼部疼痛和防止瞳孔后粘连；②局部施用抗生素液和膏剂以防止感染；③如果眼压升高，可以用碳酸酐酶抑制剂，如Diamox等；④为减轻伤口疼痛可以口服镇静药或止痛药；⑤有人主张在伤后3h内可用抗坏血酸50～100mg作结膜下注射；⑥国外目前主张在伤后立即开始局部应用皮质激素，如0.5%～1.0%强的松龙，每日4次，最好在伤后的7～10天逐步停药。如果此时虹膜睫状体炎仍明显，可以把局部应用改为全身用药；⑦国外报告局部应用1%乙酰胆碱，可以促进细胞有丝分裂，有利于角膜上皮修复；⑧胶原酶抑制剂的应用，至今未得到普遍接受；⑨化学性眼烧伤可以伴有急性呼吸道或其他部位的损伤，必要时应请其他科医生会诊。
（四）手术治疗 ①在伤后3h内进行前房穿刺其效果显著，超过24h者此项措施意义不大；②有人主张作结膜切开与结膜下冲洗，但没有被广泛接受；③晚期眼睑结膜由于瘢痕造成的畸形可以通过整形手术矫正。
