3.3 胃食管反流的表现
1、非心源性胸痛
非心源性胸痛（NCCP）是指临床表现为典型心脏病样胸痛，但检查并未发现心脏疾病。疼痛可能源于食管（图3.13）。
食管的感觉神经纤维随交感神经于T1至T6之间进入脊髓（主要是T4到T6），此区域亦接收心脏的感觉神经输入。
这种感觉神经的会聚可解释为何源于食管的痛感可与心脏的疼痛相混淆，常称之为牵涉痛。
然而食管的痛觉感受器仍未明确。食管源性胸痛已被归因为化学感受器（酸和胆汁）及机械感受器（痉挛和扩张）受刺激所造成。温度感受器兴奋也可引起食管源性胸痛。
图3.13食管和心脏的感觉神经输入。
【病因】
有几种原因可解释食管源性胸痛：
· 食管酸暴露异常——已发现50%的NCCP患者有食管异常酸暴露
· 食管动力异常
· 十二指肠胃食管反流
· 痛阈下降
· 心理疾病。
【症状】
胸骨后痛。
【鉴别诊断】
· IHD
· 肺部疾病
· 骨骼肌肉疼痛。
诊断措施（图3.14）
形态学诊断
内镜
内镜及活检可用来排除可引起胸痛的其他疾病如食管炎、食管溃疡、食管癌等。
功能性诊断
酸灌注试验（Bernstein试验）
患者直立或仰卧位，向食管内灌注盐酸溶液，在不告知患者的情况下变换灌注酸和生理盐水，嘱患者说出任何症状。若患者仅在灌注酸时出现症状（如胸痛）则试验即为阳性。
图3.14诊断胸痛的程序。
由于便携式食管pH监测的使用增多，此试验已不常用。因观察时间较短，此试验不如24小时pH监测敏感。
24小时pH及压力监测
可有下列作用：
·当心肺疾病肯定已除外的情况下，可确定胃食管反流、食管动力异常或其他食管异常是否为胸痛的原因
· 观察胸痛与食管pH测定或食管动力测定所发现异常之间的关系。
通过24小时记录pH、动力及心电图(ECG)，若症状与前两项异常有关则证明NCCP是食管源性的（见8.5）。
2、食管炎
食管炎指的是食管粘膜的炎症。
【病因】
· 胃食管反流——为食管炎的最常见原因
· 酸性状态下的十二指肠胃食管反流
· 误服或自杀服食腐蚀性物质
·霉菌感染；特别是白色念珠菌感染，见于衰弱或免疫功能低下的患者
· 病毒感染——单纯疱疹及巨细胞病毒，常发生于免疫功能损害者
· 结核病，梅毒（少见）
· 长期置胃管
· 尿毒症
· 皮肤病，例如天疱疮和表皮松解性大泡症
· 药物性——“药丸性食管炎’。
【症状】
患者症状与内镜下所见食管炎严重程度之间，相关性并不强。症状严重的患者不一定真患有严重的食管炎。
因此以下的食管炎症状就与GERD有关：
· 烧心
· 胸骨后痛
· 反胃/呕吐
· 吞咽困难/吞咽疼痛
· 无症状。
【诊断措施】
内镜（图3.15）
为诊断食管炎的金标准，既可对食管炎进行观察和分型，又可行食管粘膜活检。
以下为Savary和Miller制定的食管炎内镜下分型：
· Ⅰ期：单个或多个纵行非融合的红斑性粘膜损害，常覆有渗出物，发生于胃食和连接处上方或由连接处延伸开来
· Ⅱ期：融合性糜烂和渗出性粘膜损害，但并未累及食管全周
· Ⅲ期：全周性糜烂及渗出病变，覆盖整个食管粘膜
· Ⅳ期：慢性粘膜损害，如伴或不伴狭窄的溃疡。
【并发症】（图3.16）
· 狭窄形成，可引起吞咽困难
·溃疡，可使疼痛加重并放射至背部，并引起吞咽困难和出血。
3、Barrett食管
【病因】
Barrett食管是慢性GERD的一种并发症。为更好地抵抗反流物的损伤，食管远端的正常鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代（图3.17）。
图3.15食管远端内镜所见。（a）线状充血糜烂：反流性食管炎。图取自
Cotton & Williams,Practical Gastrointestinal Endoscopy,3rd edn,
1990(Blackwell Science,Oxford),经作者许可。（b）消化性食管狭窄。
图3.16食管炎的病理生理变化。
图3.17Barrett食管。
Barrett粘膜的发生有二个重要成因：
1 食管鳞状上皮受损
2 上皮修复时食管内环境异常。
这些又可能与下列有关：
· 慢性反流性食管炎
· 十二指肠胃食管反流
· 酸清除能力减弱与以上任一因素共同存在。
【症状】
Barrett食管是一种本身不引起任何症状的病理状态。
Barrett食管病人的症状与其基础疾病——GERD或其并发症（如溃疡和狭窄）有关。
【并发症】
诊断Barrett食管很重要，因为它与食管腺癌的发生有关。
Barrett食管的组织学类型尤为重要：只有肠型化生（以出现杯状细胞为标志）会发展为癌。
图3.18Barrett食管的内镜下所见。
【诊断措施】
内镜（图3.18）及活检：
确诊Barrett食管并鉴别其组织学类型、确定不典型增生及腺癌必须经内镜及活检。
4、胃食管反流的呼吸道表现
胃食管反流是慢性喉、支气管、及肺疾病的一个重要病因。
哮喘、慢性咳嗽、支气管炎、吸入性肺炎、喉炎及声嘶均可由反流引起。
【病因】
防止口腔内容物吸入气道主要依靠协调的吞咽反射，包括声门关闭及气道保护。防止反流的胃内容物吸入的机制包括上食管括约肌（UES）和反流物引起的食管蠕动（图3.19)。万一发生吸入，咳嗽和气管痉挛可保护肺。如果其中某些保护机制减弱则胃食管反流可引起肺部症状。
与胃食管反流相关的肺病，有二个可能的发生机制：
·胃内容物实际吸入引起的损伤。反流物与支气管表面直接接触可能引起：（i）刺激咳嗽反射；或（ii）粘膜损伤导致支气管痉挛或液体渗入气道内
图3.19UES防止胃内容物反流。
· 未发生实际吸入但对反流物起反射性反应。哮喘、咳嗽或喘鸣可能通过一个包含食管感受器和传出通路的反射弧所介导，对此反射弧的刺激会引起支气管痉挛。
（a）反流引起的哮喘
许多非过敏性哮喘患者行24小时pH监测均发现异常胃食管反流。
特别对儿童，胃食管反流可能是哮喘性疾病的一个重要发病原因。许多患复发性呼吸道疾病的儿童均检测到无症状的胃食管反流。
【症状】
· 气喘
· 慢性咳嗽
· 夜间发作的哮喘
· 声嘶。
【检查的适应症】
· 顽固性哮喘患者
· 无法解释的慢性间歇性肺疾病
· 复发性肺炎
· 慢性咳嗽
· 声音嘶哑
· 反复发作的喉炎。
【诊断措施】
双通道24小时pH监测：
为检测可能引起喉炎和/或肺部疾病的近端食管反流，应行双通道24小时pH监测。其中一个pH监测。其中一个pH感受器应置于LES上方5cm，另一感受器置于食管近端（UES下方2-3cm）（见8.2）。
（b）反流性喉炎
喉对酸极其敏感。喉粘膜与非常微量的酸接触即可能引起喉炎（喉部的炎症）。
【病因】
据信相当比例的声音变化患者存在慢性隐伏性胃食管反流。
目前有两种理论被提出来说明胃食管反流相关性喉炎的病因：
·下段食管内的酸刺激迷走神经，引起反射性长期反复清咽动作及咳嗽，从而导致喉部损伤并引发症状。
· 酸对喉部直接损伤。
【症状】
· 清晨声嘶
· 长期发声吃力
· 粘痰过多
· 频繁清咽
· 口干
· 舌苔厚
· 慢性咳嗽。
【检查的适应症】
· 出现上述症状
·喉部检查发现喉部红斑和水肿等与反流有关的病损。
【诊断措施】
形态学诊断
喉镜
·可直接观察可能由反流引起的喉部炎症性变化
· 可除外可能引起相似症状的其他疾病。
图3.20检测高位反流，pH感受器置于食管内的位置。
胃镜
可观察GERD引起的食管病变，必要时可行食管粘膜活检。
功能性诊断
双通道24小时pH监测（图3.20）：
运用双通道的电极可检测近端酸反流，其中一个pH感受器置于LES上方5cm，另一感受器置于近端食管（UES下方2-3cm）（见8.2）。
